ספחת, ביולוגי, psoriasis, פסוריאזיס, פלאקים, מתוטרקסט, UVB, plaque psoriasis, PASI, קשקשים כסופים
Psoriasis - Moderate-Severe (Phototherapy / Systemic)
פסוריאזיס בינוני-קשה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית-קשה (מעורבות נרחבת או אזורים רגישים) דורש טיפול סיסטמי. האפשרויות כוללות פוטותרפיה (פס צר (NB)-UVB), Methotrexate, Acitretin, Cyclosporine וטיפולים ביולוגיים. בפסוריאזיס טיפתית: לשלול זיהום סטרפטוקוקלי.
עדכונים טיפוליים (2024): Deucravacitinib (מעכב TYK2 סלקטיבי, פומי): 55-60% מדד חומרת פסוריאזיס (PASI) 75, עדיף מ-Apremilast. Bimekizumab (מעכב כפול אינטרלויקין (IL)-17A ו-IL-17F): אושר באירופה, יעילות גבוהה מאוד עם 60-70% PASI 90. Spesolimab (מעכב IL-36R): אושר לפסוריאזיס פוסטולרית מוכללת. הערה: Deucravacitinib ו-Bimekizumab טרם זמינים בישראל.
רשת מטא-אנליזה של יעילות ביולוגים: נוגדנים נגד IL-17 ו-IL-23 (דור 3-4) מראים יעילות גבוהה משמעותית מ-גורם נמק הגידול (TNF) inhibitors ו-Ustekinumab (דור 1-2), עם 60-70% PASI 90. Guselkumab הראה את שיעור ההישרדות התרופתית הגבוה ביותר במחקרי real-world.
אבחנה מבדלת:
•Mycosis Fungoides: טלאים ורבדים כרוניים באזורים מוגנים משמש, ביופסיה אבחנתית
•Pityriasis Rubra Pilaris: רבדים כתומים עם איי חסכון (islands of sparing), keratoderma
•Secondary Syphilis: תפרחת מפושטת כולל כפות, סרולוגיה חיובית
•Drug Eruption: קשר לתרופה, מורפולוגיה פסוריאזיפורמית
אנמנזה
פניה בשל תפרחת אדומה נרחבת עם קשקש כסוף בגו, גפיים וקרקפת.
הופעה ומהלך: נטייה להתפשטות, מהלך כרוני.
תסמינים מקומיים: גרד בינוני הפוגע באיכות החיים.
טריגרים והקשרים: זיהום גרון אחרון, נטילת תרופות העלולות להחמיר את המחלה, עישון.
תסמינים מערכתיים: כאבי מפרקים, נוקשות בוקר, נפיחות (שאלון כלי סקירה לארתריטיס פסוריאטית (PEST)).
חשיפה: סיפור משפחתי לפסוריאזיס.
בירור קודם: ללא.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים מקומיים ללא שליטה מספקת.
בדיקה
על פני גו, גפיים, קרקפת ואזור סאקרלי - ריבוי רבדים אריתמיים מוגדרים היטב עם קשקש כסוף מעורב בריא. Auspitz sign חיובי. מעורבות קרקפת נרחבת. ציפורניים - pitting ו-כתמי שמן (oil drops). ללא מעורבות ריריות. שטח גוף (BSA) ~___%. מדד חומרת פסוריאזיס (PASI) ~___.
סיכום
מתאים ל-Psoriasis - Moderate-Severe (Phototherapy / Systemic).
הוסבר כי ללא תגובה מספקת לטיפול מקומי, יש צורך בטיפול סיסטמי או פוטותרפיה.
המלצות
בירור
-סקירה לארתריטיס פסוריאטית (שאלון כלי סקירה לארתריטיס פסוריאטית (PEST)): מפרק נפוח? אבחנת ארתריטיס? גומות בציפורניים? כאב עקב? אצבע/בוהן נפוחים ללא סיבה? (3 ומעלה = חשד גבוה). באם כאבי מפרקים: הפניה לייעוץ ראומטולוגי.
טיפול
-טיפול בפוטותרפיה מסוג פס צר (NB)-UVB: 30 טיפולים בתדירות 3 פעמים בשבוע. שיפור צפוי סביב 15 טיפולים.
-ג'ל Xamiol פעם ביום לאזורי התפרחת; תרחיץ Diprosalic לקרקפת; Ceto Cream בין המריחות.
-מתוטרקסט (Methotrexate) - 10-25 מ"ג לשבוע פומי בתוספת חומצה פולית.
-ציקלוספורין (Cyclosporine) - 3-5 מ"ג לק"ג ליום כגשר (תגובה מהירה, לטווח קצר).
-אציטרטין (Acitretin) - כמונותרפיה רק לצורה הפוסטולרית או האריתרודרמית.
-אפרמילאסט (Apremilast, שם מסחרי Otezla) - 30 מ"ג פעמיים ביום.
-סקוקינומאב (Secukinumab, שם מסחרי Cosentyx) - מעכב אינטרלויקין (IL)-17A. 300 מ"ג בשבועות 0,1,2,3,4 ולאחר מכן כל 4 שבועות.
-איקסקיזומאב (Ixekizumab, שם מסחרי Taltz) - מעכב אינטרלויקין (IL)-17A. תגובה מהירה במיוחד.
-גוסלקומאב (Guselkumab, שם מסחרי Tremfya) - מעכב אינטרלויקין (IL)-23. מתן במרווחים ארוכים.
-ריסנקיזומאב (Risankizumab, שם מסחרי Skyrizi) - מעכב אינטרלויקין (IL)-23. יעילות גבוהה.
-אדלימומאב (Adalimumab, שם מסחרי Humira) - מעכב גורם נמק הגידול (TNF). מועדף עם ארתריטיס פסוריאטית נלווית.
-בבחירת טיפול ביולוגי: התאמה לפנוטיפ (מפרקים, עור, ציפורניים), מחלות רקע ונוחות מתן.
-יעד טיפולי: הפחתה של 90% בציון מדד חומרת פסוריאזיס (PASI) (עדיף PASI מוחלט מתחת ל-2). הערכה בשבוע 16.
-מעקב קומורבידיות: סיכון קרדיווסקולרי מוגבר בפסוריאזיס קשה. מעקב פרופיל שומנים, לחץ דם, סוכר. סקירה לדיכאון.
מעקב
-הימנעות מחשיפה מרובה לשמש והגנה משמש SPF50. מעקב במסגרת מרפאת פוטותרפיה בבית חולים.
סל הבריאות וזכאותאשף סל הבריאות ←
כל הטיפולים הביולוגיים לפסוריאזיס נמצאים בסל הבריאות:
סקוקינומאב (Cosentyx), איקסקיזומאב (Taltz), גוסלקומאב (Tremfya), ריסנקיזומאב (Skyrizi), אדלימומאב (Humira), אינפליקסימאב (Remicade), בימקיזומאב (Bimzelx).
תנאי זכאות: מחלה בינונית-קשה שלא הגיבה לטיפול סיסטמי קונבנציונלי.
מרשם
-Referral Phototherapy NB-UVB x3/w for 30 sessions - referral
-Topical XAMIOL Gel x1/d - 1OP
-Topical DIPROSALIC Lot x1/d (scalp) - 1OP
-PO MTX 10-25 mg/week + Folic acid 5 mg (day after MTX) - 1OP
-PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (bridge therapy, short-term) - 1OP
-PO APREMILAST (Otezla) 30 mg x2/d (after titration) - 1OP
-SC SECUKINUMAB (Cosentyx) 300 mg at wk 0,1,2,3,4 then once every 4 weeks - 1OP
-SC IXEKIZUMAB (Taltz) 160 mg wk0, 80 mg once every 2 weeks x12, then once every 4 weeks - 1OP
-SC GUSELKUMAB (Tremfya) 100 mg at wk 0,4, then once every 8 weeks - 1OP
-SC RISANKIZUMAB (Skyrizi) 150 mg at wk 0,4, then once every 12 weeks - 1OP
-SC ADALIMUMAB (Humira) 80 mg wk0, 40 mg once every 2 weeks - 1OP
-PO METHOTREXATE 15 mg x1/w (steroid-sparing) - 1OP
כלים רלוונטיים
פרוטוקול פוטותרפיה
לוח ניטור מעבדתי
השוואת ביולוגיים
תרופות הדורשות אישור מקדים
תרופות הדורשות ניטור מעבדתי
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (5)
- Menter A, Strober BE, Kaplan DH et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019. DOI: 10.1016/j.jaad.2018.11.057. PMID: 30772098
- Elmets CA, Korman NJ, Prater EF et al. Joint AAD-NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. J Am Acad Dermatol. 2021. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.07.087. PMID: 32738429
- Psoriasis. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 8.. . 2024
- Psoriasis. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Dini V, Barbanera S, Gisondi P, et al.. Italian adaptation of EuroGuiDerm guideline on the systemic treatment of chronic plaque psoriasis. Ital J Dermatol Venereol. 2022. DOI: 10.23736/S2784-8671.21.07113-0. PMID: 35262308
מאמרים קשורים
פסוריאזיס: סקירה מקיפה
סקירותPsoriasis: A Comprehensive Review
פוטותרפיה בדרמטולוגיה: סקירה מקיפה 2026
סקירותPhototherapy in Dermatology: Comprehensive Review 2026
דוקרבציטיניב מול אפרמילאסט בפסוריאזיס
Journal ClubDeucravacitinib vs Apremilast for Psoriasis
בימקיזומאב מול סקוקינומאב בפסוריאזיס (BE RADIANT)
Journal ClubBimekizumab vs Secukinumab for Psoriasis (BE RADIANT)
טילדרקיזומאב לפסוריאזיס (מחקרי reSURFACE)
Journal ClubTildrakizumab for Psoriasis (reSURFACE Trials)
ריסנקיזומאב לפסוריאזיס (מחקרי UltIMMa ו-IMMvent)
Journal ClubRisankizumab for Psoriasis (UltIMMa & IMMvent Trials)
גוסלקומאב לארתריטיס פסוריאטית (מחקרי DISCOVER)
Journal ClubGuselkumab for Psoriatic Arthritis (DISCOVER Trials)
בימקיזומאב לארתריטיס פסוריאטית (BE COMPLETE)
Journal ClubBimekizumab for Psoriatic Arthritis (BE COMPLETE)
מעכבי IL-23 - הפסקת טיפול וחידושו בפסוריאזיס - נתונים ארוכי-טווח
Journal ClubIL-23 Inhibitors Withdrawal and Retreatment in Psoriasis
מעבר לביוסימילר של אדלימומאב בפסוריאזיס - NOR-SWITCH ונתוני עולם אמיתי
Journal ClubAdalimumab Biosimilar Switching in Psoriasis - NOR-SWITCH and Real-World Data
סיכון לממאירות בטיפול ביולוגי ארוך-טווח בפסוריאזיס - מחקרי רגיסטרים
Journal ClubRisk of Malignancy with Long-Term Biologics in Psoriasis
Anti-IL-23: הגעה לניקוי כמעט מלא בפסוריאזיס
Game ChangersAnti-IL-23: Near-Complete Clearance in Psoriasis
מעכבי IL-23 בפסוריאזיס: קרוב לניקוי מוחלט
Game ChangersIL-23 Inhibitors for Psoriasis: Near Complete Clearance
Deucravacitinib - עיכוב TYK2 כגישה חדשנית לפסוריאזיס
Game ChangersDeucravacitinib - TYK2 Inhibition for Psoriasis
Apremilast - עיכוב PDE4 כטיפול פומי בפסוריאזיס ומחלות דלקתיות
Game ChangersApremilast - PDE4 Inhibition as Oral Psoriasis Treatment
Bimekizumab - עיכוב כפול של IL-17A/F בפסוריאזיס: מחקרי BE VIVID ו-BE SURE
Game ChangersBimekizumab - Dual IL-17A/F Inhibition for Psoriasis
Spesolimab לפסוריאזיס פוסטולרית מוכללת: מחקר Effisayil-1 והטיפול הממוקד הראשון ל-GPP
Game ChangersSpesolimab for Generalized Pustular Psoriasis - Effisayil-1
Tapinarof - אגוניסט AhR כגישה חדשנית לפסוריאזיס ודרמטיטיס אטופית
Game ChangersTapinarof - AhR Agonist for Psoriasis and Atopic Dermatitis
ארתריטיס פסוריאטית: נקודות מבט דרמטולוגיות על סקירה, אבחנה וטיפול
JAAD CMEPsoriatic Arthritis: Dermatologic Perspectives on Screening, Diagnosis, and Management
קלימטותרפיה בים המלח: המדריך הקליני מבוסס הראיות
מדריכים קלינייםDead Sea Climatotherapy: Evidence-Based Clinical Guide
זמינות תרופות דרמטולוגיות בישראל: מדריך מעודכן 2026
מדריכים קלינייםDermatologic Drug Availability in Israel: 2026 Updated Guide
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il