רקע
ארתריטיס פסוריאטית (PsA) היא מחלה דלקתית כרונית המשפיעה על ~30% מחולי פסוריאזיס, ומתבטאת בדלקת מפרקים, אנתזיטיס, דקטיליטיס ומעורבות אקסיאלית. הטיפולים הביולוגיים העיקריים ל-PsA כוללים anti-TNF, anti-IL-17 ומעכבי JAK, אך anti-IL-23 נחשב מנגנון חדש ומבטיח.
גוסלקומאב (Tremfya) הוא נוגדן חד-שבטי הומני נגד תת-יחידת p19 של IL-23, שהוכח יעיל בפסוריאזיס פלאקים (מחקרי VOYAGE). מחקרי DISCOVER (Deodhar et al., Lancet 2020) בדקו את יעילותו ב-PsA.
עיצוב המחקר
DISCOVER 1
- N=381: חולים עם PsA פעילה (≥3 מפרקים נפוחים, ≥3 מפרקים רגישים, CRP ≥0.6 mg/dL)
- כישלון קודם: עד 2 anti-TNFs (15-30% biologic-experienced)
- זרועות: גוסלקומאב 100 מ"ג q4w / q8w / פלצבו
DISCOVER 2
- N=739: חולים biologic-naïve עם PsA פעילה
- זרועות: גוסלקומאב 100 מ"ג q4w / q8w / פלצבו
- Primary Endpoint: ACR20 בשבוע 24
תוצאות עיקריות
ACR Response - שבוע 24
| פרמטר | גוסלקומאב q4w | גוסלקומאב q8w | פלצבו | P-value |
|---|---|---|---|---|
| ACR20 (DISCOVER 1) | 59% | 52% | 22% | <0.001 |
| ACR20 (DISCOVER 2) | 64% | 64% | 33% | <0.001 |
| ACR50 (DISCOVER 2) | 31% | 33% | 14% | <0.001 |
| ACR70 (DISCOVER 2) | 19% | 13% | 4% | <0.001 |
תגובה עורית (חולים עם BSA ≥3%)
| פרמטר | גוסלקומאב q4w | גוסלקומאב q8w | פלצבו |
|---|---|---|---|
| PASI 75 | 78% | 72% | 14% |
| PASI 90 | 72% | 63% | 8% |
| IGA 0/1 | 72% | 61% | 16% |
אנתזיטיס ודקטיליטיס (DISCOVER 2)
| פרמטר | גוסלקומאב q8w | פלצבו |
|---|---|---|
| LEI=0 (resolution אנתזיטיס) | 44.9% | 29.4% |
| DSS=0 (resolution דקטיליטיס) | 63.5% | 41.0% |
יעילות ארוכת טווח (שבוע 100)
- ACR20 נשמר ב-~75% מהחולים
- PASI 90 ב->75% - שיפור מתמשך
- אין אובדן תגובה לאורך שנתיים
בטיחות
- פרופיל בטיחות מעולה - עקבי עם נתוני פסוריאזיס
- שיעור SAE: 4-5% - דומה לפלצבו
- תופעות שכיחות: זיהומי דרכי נשימה עליונות (12%), תגובות באתר ההזרקה (5%)
- אין קנדידיאזיס ואין החמרת IBD - יתרון על anti-IL-17
- לא נצפתה עלייה בזיהומים חמורים, MACE, או ממאירויות
💡 פנינות קליניות
✦ > Pearl 1: גוסלקומאב מצוין בחולי PsA עם מעורבות עורית דומיננטית - PASI 90 >70% עולה על anti-TNF.
✦ > Pearl 2: ב-PsA עם מעורבות אקסיאלית, anti-IL-17 נשאר מועדף - IL-23 inhibitors הראו תוצאות פחות עקביות ב-axial disease.
✦ > Pearl 3: ב-PsA + IBD, גוסלקומאב הוא בחירה מצוינת - בטוח ב-Crohn's (גוסלקומאב נחקר גם ב-Crohn's).
✦ > Pearl 4: q8w מספיק לרוב החולים - q4w שמור למי שלא מגיב באופן מלא ל-q8w.
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
גוסלקומאב (Tremfya) בסל לפסוריאזיס עם הגבלות - לא מאושר בסל ספציפית ל-PsA
בפרקטיקה, חולי PsA עם פסוריאזיס נלווה יכולים לקבל דרך ההתוויה העורית
בישראל, anti-TNF (adalimumab, etanercept) ו-secukinumab הם הביולוגיים העיקריים ל-PsA
הכנסת גוסלקומאב לסל ל-PsA עשויה לשנות את אלגוריתם הטיפול
★ מסרים עיקריים
- 1גוסלקומאב (anti-IL-23p19) יעיל ב-PsA - ACR20 ב-64% ו-PASI 90 ב->70%
- 2יעילות מצוינת באנתזיטיס ודקטיליטיס - תחומים מאתגרים לטיפול
- 3מרווח מתן q8w ופרופיל בטיחות מעולה - ללא קנדידיאזיס או החמרת IBD
- 4מתאים במיוחד לחולי PsA עם מעורבות עורית דומיננטית ו/או IBD נלווה
📖 מקורות
- 1Deodhar A, Helliwell PS, Boehncke WH, et al. Guselkumab in patients with active psoriatic arthritis who were biologic-naive or had previously received TNFα inhibitor treatment (DISCOVER 1). Lancet. 2020;395(10230):1115-1125. PMID: 32178766
- 2Mease PJ, Rahman P, Engelman D, et al. Guselkumab in biologic-naive patients with active psoriatic arthritis (DISCOVER 2). Lancet. 2020;395(10230):1126-1136. PMID: 32178767
- 3McInnes IB, Rahman P, Engelman D, et al. Two-year efficacy and safety of guselkumab in patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(3):475-485. PMID: 34725944