הקדמה
פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית בתיווך חיסוני המאופיינת בפלאקים אריתמטוזיים מכוסי קשקשים כסופים. המחלה משפיעה על 2-3% מהאוכלוסייה העולמית ומלווה בקומורבידיות סיסטמיות משמעותיות.
אפידמיולוגיה ואטיולוגיה
- שכיחות: 2-3% מהאוכלוסייה העולמית
- שני שיאי הופעה: גיל 15-25 (Type I, HLA-Cw6+) וגיל 50-60 (Type II)
- גורם גנטי חזק - קונקורדנס 70% בתאומים זהים
- PSORS1 (HLA-Cw6) - הלוקוס הגנטי המשמעותי ביותר
גורמי סיכון וטריגרים
- זיהומים (סטרפטוקוקלי - Guttate)
- תרופות (ליתיום, בטא-בלוקרים, אנטי-מלריים, NSAIDs)
- סטרס
- עישון ואלכוהול
- טראומה לעור (תופעת Koebner)
פתופיזיולוגיה
ציר IL-23 / Th17
ציר IL-23/Th17 הוא המנגנון המרכזי בפסוריאזיס:
- תאים דנדריטים מופעלים מפרישים IL-23
- IL-23 מפעיל תאי Th17
- תאי Th17 מפרישים IL-17A, IL-17F, IL-22
- ציטוקינים אלו גורמים לשגשוג קרטינוציטים, ניאו-אנגיוגנזה וגיוס נויטרופילים
מנגנונים נוספים
- TNF-α - ציטוקין פרו-דלקתי מרכזי
- IFN-γ ו-Th1 - תפקיד משלים
- IL-36 - מעורב בפסוריאזיס פוסטולרית
צורות קליניות
Plaque Psoriasis (Psoriasis Vulgaris)
הצורה השכיחה ביותר (80-90%). פלאקים אריתמטוזיים, בולטים, מוגדרים היטב, מכוסי קשקשים כסופיים. פיזור אופייני: מרפקים, ברכיים, קרקפת, אזור לומבו-סקרלי.
Guttate Psoriasis
נגעים קטנים (< 1 ס"מ) בצורת טיפות. שכיח לאחר זיהום סטרפטוקוקלי. שכיח יותר בילדים ומתבגרים.
Inverse (Flexural) Psoriasis
נגעים בקפלי עור - אינגווינלי, אקסילרי, תת-שדיים. פלאקים חלקים, מבריקים, ללא קשקשים.
Palmoplantar Psoriasis
פסוריאזיס של כפות ידיים ורגליים. יכול להיות פלאק או פוסטולרי. השפעה תפקודית משמעותית.
Erythrodermic Psoriasis
מעורבות > 90% משטח הגוף. מצב חירום דרמטולוגי. דורש אשפוז וטיפול סיסטמי דחוף.
קומורבידיות
ארתריטיס פסוריאטית (PsA)
- שכיחות: 30% מחולי פסוריאזיס
- 5 דפוסים: אוליגוארטיקולר, פוליארטיקולר, DIP, אקסיאלי, מוטילנס
- סימני אזהרה: נפיחות מפרקים, נוקשות בוקר, אנתזיטיס, דקטיליטיס
- סקירת PEST/CASPAR בכל ביקור
קרדיו-מטבולי
- סינדרום מטבולי
- מחלת לב איסכמית (עלייה בסיכון ×1.5 בפסוריאזיס קשה)
- NAFLD
- סוכרת סוג 2
פסיכיאטרי
- דיכאון וחרדה (שכיחות כפולה)
- סטיגמה חברתית
- ירידה באיכות חיים
💊 טיפול
טיפול מקומי (פסוריאזיס קל - BSA < 5%)
סטרואידים מקומיים - עמוד התווך
אנלוגים של ויטמין D (Calcipotriol)
תכשירים משולבים (Calcipotriol + Betamethasone)
טאר
Tazarotene (רטינואיד מקומי)
פוטותרפיה (AD בינוני)
NB-UVB - הטיפול המועדף
PUVA - לפסוריאזיס פלמופלנטרי
Excimer laser (308nm) - לנגעים ממוקמים
טיפול סיסטמי קלאסי
Methotrexate - first-line סיסטמי. יעיל גם ל-PsA.
Cyclosporine - שימוש קצר-טווח, התחלה מהירה
Acitretin - רטינואיד. יעיל בפוסטולרי ופלמופלנטרי.
Apremilast (PDE4 inhibitor) - פרופיל בטיחות טוב, יעילות בינונית
ביולוגיים
#### Anti-TNF
Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab
#### Anti-IL-17
Secukinumab (Cosentyx) - anti-IL-17A
Ixekizumab (Taltz) - anti-IL-17A, יעילות גבוהה מאוד
Bimekizumab (Bimzelx) - anti-IL-17A/F, שיעורי PASI 100 הגבוהים ביותר
Brodalumab (Siliq) - anti-IL-17RA
#### Anti-IL-23
Guselkumab (Tremfya) - anti-IL-23 p19
Risankizumab (Skyrizi) - anti-IL-23 p19, מרווחי מתן ארוכים
Tildrakizumab (Ilumya) - anti-IL-23 p19
#### Anti-IL-12/23
Ustekinumab (Stelara) - anti-IL-12/23 p40
מעכבי TYK2
Deucravacitinib (Sotyktu) - TYK2 allosteric inhibitor, פומי
סטטוס בסל הבריאות הישראלי
| תרופה | סטטוס בסל | תנאים / הגבלות |
|---|---|---|
| Adalimumab (Humira) + ביוסימילרים | בסל | כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי אחד לפחות |
| Etanercept (Enbrel) | בסל | כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי אחד לפחות |
| Secukinumab (Cosentyx) | בסל עם הגבלות | PASI ≥ 10 + כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי אחד לפחות |
| Ixekizumab (Taltz) | בסל עם הגבלות | PASI ≥ 10 + כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי אחד לפחות |
| Guselkumab (Tremfya) | בסל עם הגבלות | PASI ≥ 10 + כישלון ביולוגי קודם |
| Risankizumab (Skyrizi) | בסל עם הגבלות | PASI ≥ 10 + כישלון ביולוגי קודם |
| Ustekinumab (Stelara) | בסל עם הגבלות | PASI ≥ 10 + כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי אחד לפחות |
| Apremilast (Otezla) | בסל עם הגבלות | כישלון/אי-סבילות ל-MTX ו-Cyclosporine |
| Methotrexate | בסל ללא הגבלות | - |
| Acitretin | בסל ללא הגבלות | - |
| Deucravacitinib (Sotyktu) | בסל עם הגבלות (מ-2025) | כישלון טיפול סיסטמי קונבנציונלי |
| Bimekizumab (Bimzelx) | לא בסל (נכון ל-2026) | - |
טבלת השוואה: ביולוגיים בפסוריאזיס
| פרמטר | Anti-TNF (Adalimumab) | Anti-IL-17 (Secukinumab) | Anti-IL-17A/F (Bimekizumab) | Anti-IL-23 (Risankizumab) |
|---|---|---|---|---|
| PASI 90 בשבוע 16 | ~40% | ~65-70% | ~75-80% | ~72-75% |
| PASI 100 בשבוע 16 | ~20% | ~35% | ~55-60% | ~40% |
| מרווח מתן (תחזוקה) | q2w | q4w | q4w (אחרי q2w) | q12w |
| יעיל ל-PsA | +++ | +++ | +++ | ++ |
| זמן עד תגובה | 4-8 שבועות | 2-4 שבועות | 2-4 שבועות | 4-8 שבועות |
| סיכונים ייחודיים | זיהומים, TB, lymphoma | קנדידיאזיס, IBD | קנדידיאזיס, IBD | מעט מאוד |
| יתרון מרכזי | ניסיון ארוך, PsA | יעילות גבוהה, מהיר | PASI 100 הגבוה ביותר | מרווחי מתן ארוכים, בטיחות |
תובנות קליניות
- במרפאה, מטופלים רבים שואלים "האם פסוריאזיס מדבק?" - הקדישו דקה להסביר שמדובר במחלה אוטו-אימונית ולא זיהומית. זה מפחית סטיגמה ומשפר ציות לטיפול.
- טריק מעשי: סימן אושפיץ (Auspitz sign) - גרידה עדינה של קשקש מפלאק פסוריאטי חושפת נקודות דימום - סימן קליני קלאסי שמסייע באבחנה כשאין ביופסיה זמינה.
- טעות שכיחה: שכחת בדיקת PEST בביקור - 30% מחולי פסוריאזיס יפתחו PsA. שאלו בכל ביקור: "האם יש כאבים או נפיחות במפרקים? נוקשות בוקר? כאבים בגב התחתון?" אבחון מוקדם מונע נזק בלתי הפיך.
- כדאי להמליץ למטופלים עם פסוריאזיס קשה על בדיקות מעבדה שנתיות - גלוקוז בצום, פרופיל שומנים, תפקודי כבד, לחץ דם. הסיכון הקרדיו-מטבולי משמעותי ולעתים לא מטופל.
- טריק מעשי: לפני התחלת ביולוגי - צ'קליסט - PPD/QuantiFERON, HBV/HCV, CBC, LFT, שאלון TB, חיסוני חי (לפני התחלה!). תכנון מראש מונע עיכובים.
- במרפאה, כשמטופל לא מגיב ל-anti-TNF - שקלו מעבר לקלאס אחר (IL-17 או IL-23) ולא לאנטי-TNF אחר. שיעורי התגובה גבוהים משמעותית בהחלפת קלאס.
- טעות שכיחה: אי-טיפול בפסוריאזיס קרקפת - מטופלים רבים מתביישים לדבר על קרקפת. שאלו באופן יזום. תמיסות ושמפו עם Clobetasol או Calcipotriol/Betamethasone יעילים מאוד.
★ מסרים עיקריים (Take-Home Messages)
- 1פסוריאזיס היא מחלה סיסטמית - יש להעריך קומורבידיות קרדיו-מטבולית ו-PsA
- 2ציר IL-23/Th17 הוא המנגנון המרכזי ומהווה יעד טיפולי מרכזי
- 3Anti-IL-17 ו-anti-IL-23 מציעים שיעורי תגובה חסרי תקדים
- 4סקירה ל-PsA בכל ביקור - זיהוי מוקדם מונע נזק מפרקי
- 5גישה הוליסטית הכוללת איכות חיים, בריאות נפשית ומניעה קרדיו-מטבולית
📖 מקורות נבחרים
- 1Griffiths CEM et al. Psoriasis. Lancet 2021;397(10281):1301-1315. PMID: 33812489
- 2Armstrong AW et al. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA 2020;323(19):1945-1960. PMID: 32427307
- 3Gordon KB et al. Bimekizumab efficacy and safety in moderate to severe plaque psoriasis (BE READY). Lancet 2021;397:475-486. PMID: 33549192
- 4Reich K et al. Risankizumab compared with adalimumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMvent). Lancet 2019;394:576-586. PMID: 31280967
- 5Mease PJ et al. Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015;373:1329-1339. PMID: 26422723
- 6Nast A et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris - Part 1 and 2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:2461-2498. PMID: 33349983
- 7Coates LC et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations 2021. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465-479. PMID: 35761070