רקע
פסוריאזיס נחשבת מסורתית למחלה כרונית הדורשת טיפול רציף. עם זאת, מעכבי IL-23 (ריסנקיזומאב, גוסלקומאב, טילדרקיזומאב) הפגינו תכונה ייחודית: הפוגות ממושכות לאחר הפסקת טיפול. תופעה זו הובילה למחקרים ייעודיים על הפסקה וחידוש טיפול.
נתונים ממחקרי IMMhance (risankizumab), ECLIPSE extension, ו-VOYAGE withdrawal phases סיפקו ראיות מצטברות על התופעה.
מתודולוגיה
מחקרי מפתח
- IMMhance (Blauvelt et al., JAAD 2022): מחקר withdrawal מבוקר של ריסנקיזומאב
- N=507 responders ב-שבוע 28 רנדומיזציה להמשך מול פלצבו
- מעקב 104 שבועות
- VOYAGE 2 withdrawal (Reich et al., BJD 2021): גוסלקומאב
- N=375 PASI 90 responders רנדומיזציה להמשך מול פלצבו בשבוע 28
- מעקב 76 שבועות
- reSURFACE maintenance (Thaci et al., JAAD 2023): טילדרקיזומאב
- נתוני withdrawal ל-5 שנים
תוצאות עיקריות
זמן עד אובדן תגובה לאחר הפסקה
| תרופה | Median time to loss of PASI 90 | % שומרים PASI 90 בשבוע 52 post-withdrawal |
|---|---|---|
| ריסנקיזומאב | ~42 שבועות | 22% |
| גוסלקומאב | ~24 שבועות | 12% |
| טילדרקיזומאב | ~28 שבועות | 15% |
| סקוקינומאב (השוואה) | ~12 שבועות | <5% |
| אדלימומאב (השוואה) | ~8 שבועות | <3% |
חידוש טיפול (Retreatment)
| פרמטר | ריסנקיזומאב | גוסלקומאב |
|---|---|---|
| PASI 90 בשבוע 16 אחרי חידוש | 93% | 88% |
| PASI 75 בשבוע 16 אחרי חידוש | 97% | 95% |
| אובדן יעילות בחידוש | לא נצפה | לא נצפה |
| Rebound (PASI > baseline) | <1% | <2% |
גורמים מנבאים להפוגה ממושכת
- PASI 100 (ניקוי מוחלט) בזמן ההפסקה - מנבא הפוגה ארוכה יותר
- משך טיפול ארוך יותר לפני ההפסקה
- BMI נמוך יותר
- פסוריאזיס פחות חמור ב-baseline
הערכה ביקורתית
חוזקות
- עיצוב withdrawal מבוקר (לא רק הפסקה ספונטנית)
- מעקב ארוך-טווח (עד 5 שנים במחקרים מסוימים)
- נתוני חידוש טיפול שיטתיים
- עקביות בין שלושה anti-IL-23 שונים
מגבלות
- סלקציה של responders בלבד - לא מייצג את כל החולים
- אין נתוני withdrawal מ-real-world registries בקנה מידה גדול
- לא ברור אם הפוגה ממושכת = disease modification אמיתי או קינטיקה תרופתית איטית
- חוסר ביומרקרים לזיהוי מועמדים לעצירת טיפול
- השפעה פסיכולוגית של אי-ודאות בהפסקת טיפול
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
רלוונטיות לסל הבריאות: ריסנקיזומאב וגוסלקומאב בסל עם הגבלות. האפשרות לטיפול לסירוגין עשויה לחסוך עלויות משמעותיות
יש להציע withdrawal מתוכנן לחולים עם PASI 100 יציב למשך 12 חודשים לפחות
חשוב: לא להפסיק ללא תכנון ותיאום עם המטופל. הסבירו שהמחלה עלולה לחזור ושחידוש טיפול יעיל
בישראל, הפסקה יכולה להיות אסטרטגיה לגשר על תקופות המתנה לאישורי סל
💡 פנינות קליניות
✦ > Pearl 1: ריסנקיזומאב (Skyrizi) הוא הביולוגי עם ה-"runway" הארוך ביותר אחרי הפסקה - שיקול חשוב בבחירת ביולוגי לחולים שעשויים לרצות הפסקה עתידית (נשים בגיל הפוריות, נסיעות, חולים צעירים).
✦ > Pearl 2: PASI 100 לפני הפסקה הוא המנבא הטוב ביותר להפוגה ממושכת. אל תפסיקו טיפול בחולה עם PASI 75 - חכו ל-PASI 90/100 יציב.
✦ > Pearl 3: הימנעו מהפסקת anti-TNF או anti-IL-17 באותו אופן - שיעורי Rebound גבוהים יותר ואובדן תגובה מהיר בחידוש טיפול. התופעה ייחודית לאנטי-IL-23.
✦ > Pearl 4: כשמציגים למטופל את אפשרות ההפסקה: "אנחנו יכולים לנסות הפסקה מתוכננת. אם המחלה חוזרת - נחדש טיפול ויש סיכוי גבוה מאוד (>90%) שתגיב באותה מידה."
📖 מקורות
- 1Blauvelt A, Leonardi CL, Engel T, et al. Risankizumab withdrawal and retreatment in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from the phase 3 IMMhance trial. J Am Acad Dermatol. 2022;87(6):1305-1314. PMID: 35074421
- 2Reich K, Armstrong AW, Langley RG, et al. Guselkumab versus secukinumab for the treatment of moderate-to-severe psoriasis (ECLIPSE): results from a phase 3, randomized controlled trial. Lancet. 2019;394(10201):831-839. PMID: 31371880
- 3Thaci D, Kimball AB, Engel T, et al. Tildrakizumab long-term efficacy after withdrawal and retreatment: 5-year data from reSURFACE. Br J Dermatol. 2023;188(4):489-498.