LP, פפולות סגולות, lichen planus, ליכן פלנוס, 5Ps, גרד, pruritic, polygonal, סגול, Wickham striae
מבוא
ליכן פלנוס (Lichen Planus): מחלה דלקתית כרונית המתבטאת בפפולות סגלגלות מבריקות (5P: Purple, Polygonal, Planar, Pruritic Papules) עם רשת Wickham. קשר ל-נגיף הפטיטיס סי (HCV) (במיוחד ליכן פלנוס (LP) אורלי). לרוב חולף תוך שנתיים אך עם שיעור הישנות של 40%. חשוב לשלול תפרחת ליכנואידית תרופתית (אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) inhibitors, beta-blockers, NSAIDs, נוגדי מלריה).
סיכון לקרצינומה של תאי קשקש (SCC): ב-Hypertrophic LP, במיוחד בנגעים כרוניים. ב-LP ארוזיבי כרוני: 1-3% בפה, 2-5% גניטלי.
תסמונת Vulvovaginal-Gingival: מעורבות משולבת של ריריות פה, וולווה ונרתיק. דורש טיפול סיסטמי מוקדם.
עדכון טיפולי (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 11): Apremilast (Otezla): חלופה מערכתית לליכן פלנוס עורי ואורלי עמיד. Acitretin: לליכן פלנוס היפרטרופי. מעכבי ג'אנוס קינאז (JAK): Tofacitinib דווח כיעיל ב-LP אורלי ועורי עמיד (off-label, case series). הערה: Tofacitinib טרם רשום לאינדיקציה זו בישראל אך זמין (Xeljanz).
אבחנה מבדלת:
•Lichenoid Drug Eruption: קשר לתרופה, פיזור יותר מפושט, פחות סימטרי
•פסוריאזיס (Psoriasis): קשקש כסוף עבה, אזורים אקסטנסוריים
•Secondary Syphilis: פפולות בכפות, סרולוגיה חיובית
•Lichen Nitidus: פפולות זעירות (1-2 מ"מ) מבריקות בצבע עור, מפוזרות על גו וגפיים, ללא קשקש ויקהם, היסטולוגיה עם גרנולומה ball-and-claw
אנמנזה
פניה בשל הופעת פפולות סגלגלות מגרדות.
הופעה ומהלך: הופיעו בשורשי כפות הידיים, כפות הרגליים והגו, מזה מספר שבועות.
תסמינים מקומיים: גרד משמעותי הפוגע בשגרת היום.
טריגרים והקשרים: נטילת אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) inhibitors, חסמי בטא, NSAIDs או antimalarials, חשיפה לחומרים חדשים.
תסמינים מערכתיים: תלונות מרירית הפה (כאב, צריבה), שינויים בציפורניים.
חשיפה: מחלות רקע ידועות בכבד (HCV).
בירור קודם: סרולוגיה ל-HCV.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי קודם.
בדיקה
פפולות שטוחות סגלגלות (violaceous) פוליגונליות עם ברק, חלקן עם קווי Wickham (רשת לבנה על פני הנגע). פיזור בשורשי כפות ידיים, אמות, שוקיים. Koebner phenomenon חיובי / שלילי. בדרמטוסקופ - Wickham striae. בבדיקת רירית הפה - ללא נגעים. ציפורניים - תקינות.
סיכום
מתאים ל-Lichen Planus - Cutaneous.
הוסבר כי מדובר במחלה דלקתית כרונית של העור והריריות, הגורמת לפפולות סגלגלות מגרדות, ובדרך כלל חולפת תוך שנה-שנתיים עם אפשרות להישנות.
המלצות
בירור
-בירור מעבדתי: סרולוגיית נגיף הפטיטיס סי (HCV), ספירת דם, כימיה, תפקודי כבד.
טיפול
-שלילת תפרחת ליכנואידית תרופתית. תרופות נפוצות: אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) inhibitors, beta-blockers, הידרוכלורותיאזיד (HCTZ), NSAIDs, נוגדי מלריה (HCQ), checkpoint inhibitors, מעכבי גורם נמק הגידול (TNF). תקופת חביון ממוצעת כ-12 חודשים.
-קרם Clobetasol 0.05% (Dermovate) פעמיים ביום למשך חודש, ולאחר מכן ירידה הדרגתית. נגד גרד: Bilastine במינון 20 מ"ג פעם ביום.
-בנגעים עבים (Hypertrophic Lichen Planus): הזרקות Triamcinolone תוך-נגעיות.
-במחלה נרחבת (מעל 20% משטח הגוף): קו 2: פרדניזון 30-60 מ"ג ליום ל-4-6 שבועות עם ירידה, או פוטותרפיה פס צר (NB)-UVB.
-קו 3: Acitretin במינון 25-30 מ"ג ליום, מתוטרקסט (MTX) (מתוטרקסט) 15-20 מ"ג לשבוע, מיקופנולט מופטיל (MMF) (מיקופנולט) 2-3 גרם ליום, Cyclosporine במינון 3-5 מ"ג לק"ג ליום. מעכבי ג'אנוס קינאז (JAK) (Tofacitinib, Baricitinib): דיווחי מקרה מעודדים ל-ליכן פלנוס (LP) עמיד.
מעקב
-מעקב בעוד חודשיים עם תוצאות בירור. רוב ה-ליכן פלנוס (LP) העורי חולף תוך שנה-שנתיים (40% הישנות).
מרשם
-Topical CLOBETASOL (Dermovate) Crm x2/d for 1 month then taper - 1OP
-PO BILASTINE (Bilaxten) 20 mg x1/d on empty stomach - 1OP
-PO ACITRETIN 25-30 mg/d (extensive LP, line 3) - 1OP
-PO MTX 15-20 mg/week (extensive LP, line 3) - 1OP
-Intralesional TRIAMCINOLONE 5-10 mg/ml (hypertrophic LP, clinic) - 1OP
-PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (bridge therapy, short-term) - 1OP
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Lichen Planus. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 11.. . 2024
- Lichen Planus. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Tziotzios C, Lee JYW, Brier T et al. Lichen planus: a clinical guide. BMJ. 2018. DOI: 10.1136/bmj.k4813. PMID: 30573710
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il