הקדמה
ליכן פלנוס (Lichen Planus, LP) היא מחלה דלקתית כרונית המערבת עור, ריריות, ציפורניים ושיער. המחלה מאופיינת בפפולות סגולות, פוליגונליות ומבריקות עם קווי Wickham אופייניים, ומתווכת על ידי תגובה חיסונית תאית (T-cell mediated). LP יכול להופיע במגוון וריאנטים קליניים, כל אחד עם מאפיינים ייחודיים, אבחנה מבדלת ושיקולי טיפול שונים.
אפידמיולוגיה
- שכיחות: 0.5-1% מהאוכלוסייה
- גיל: שיא ההופעה בגיל 30-60
- מגדר: שכיחות דומה, אם כי LP אוראלי שכיח יותר בנשים
- LP אוראלי: שכיחות של 1-2% מהאוכלוסייה, לעתים ללא מעורבות עורית
- קשר ל-Hepatitis C: שכיחות מוגברת באזורים אנדמיים (יפן, דרום אירופה, מזרח תיכון) - מומלץ לבדוק סרולוגיה
- מהלך: LP עורי קלאסי - מוגבל עצמית ב-70% מהמקרים תוך 1-2 שנים. LP אוראלי - כרוני, חוזר, לעתים לכל החיים
פתוגנזה
מנגנון אימונולוגי
- אנטיגן מעורר (לרוב לא ידוע) מוצג על ידי קרטינוציטים בזאליים ותאי Langerhans
- גיוס תאי T ציטוטוקסיים (CD8+) לממשק דרמו-אפידרמלי
- תקיפת קרטינוציטים בזאליים באמצעות Perforin, Granzyme B ו-FasL
- Interface dermatitis: הרס השכבה הבזאלית עם חדירת לימפוציטים ליד ה-Dermal-Epidermal Junction
- אפופטוזיס של קרטינוציטים → Civatte Bodies (Colloid Bodies)
ציטוקינים מעורבים
- IFN-γ: ציטוקין מרכזי - מוגבר בנגעי LP
- TNF-α: מעורב בהגברת הדלקת
- CXCL10, CXCL9: כימוקינים שמגייסים תאי T
- MMP-9: מעורב בהרס Basement Membrane
Pearl: "License Plate" Mnemonic ל-LP
- Lymphocytic band-like infiltrate
- Interface dermatitis
- Civatte bodies
- Elongated rete ridges (saw-tooth pattern)
- No parakeratosis (orthokeratosis)
- Squamatization of basal layer
- Eosinophils absent (בניגוד ל-lichenoid drug eruption)
צורות קליניות
LP עורי קלאסי
- 5 Ps: Pruritic, Purple, Polygonal, Planar, Papules
- Wickham Striae: רשת לבנה-אפורה עדינה על פני הפפולות - נראית היטב בדרמוסקופיה
- הפצה: שורשי כף היד (volar wrists), קרסוליים, גב תחתון, שוקיים
- Koebner Phenomenon: הופעת נגעים חדשים באזור טראומה
- ריפוי עם היפרפיגמנטציה שיורית - בולטת במיוחד בעור כהה
- Pearl: דרמוסקופיה מראה Wickham Striae כקווים לבנים מוצלבים (cross-hatched) עם כלי דם נקודתיים - שימושי לאבחנה ללא ביופסיה
LP אוראלי (Oral Lichen Planus, OLP)
- הצורה השכיחה ביותר של LP מוקוזלי - ב-50% ללא מעורבות עורית
- סוגים:
- רטיקולרי: הנפוץ ביותר - קווים לבנים (Wickham Striae) על הלחיים, בדרך כלל אסימפטומטי
- שחיקתי/אולצרטיבי: שחיקות כואבות על רקע אריתמטי - דורש טיפול
- אטרופי: אריתמה מפושטת של החניכיים (Desquamative Gingivitis)
- פלאק-like: דומה ללויקופלקיה - דורש ביופסיה להבדלה
- בולוזי: שלפוחיות - נדיר
- Pearl: LP שחיקתי בפה הוא פרה-מליגננטי - סיכון של 1-3% לטרנספורמציה ל-SCC ודורש מעקב כל 6-12 חודשים
LP גניטלי
- בנשים: Vulvovaginal LP - שחיקות, סינכיות, היצרות vaginal
- Vulvovaginal-Gingival Syndrome: מעורבות של ריריות הפה, הוולוה והוגינה
- בגברים: LP של הגלנס - פפולות טבעתיות, שחיקות
- Pearl: LP גניטלי לעתים קרובות לא מדווח - יש לשאול באופן פעיל ולבדוק
LP של הציפורניים
- שכיחות: מעורבות ציפורניים ב-10% מחולי LP
- ממצאים: דילול הציפורן, חריצים אורכיים (longitudinal ridging), Pterygium (הצטלקות Proximal Nail Fold על Nail Plate), אובדן מלא של הציפורן (Anonychia)
- Pearl: Pterygium הוא סימן פתוגנומוני ל-LP של הציפורן - שונה מ-Pterygium Inversum ב-Scleroderma
Lichen Planopilaris (LPP) - LP של הקרקפת
- קליניקה: אלופציה צלקתית (scarring alopecia) עם אריתמה ו-Perifollicular Scale
- דרמוסקופיה: היעדר פתחי זקיקים, Perifollicular Scale, Blue-grey dots (melanin incontinence)
- תת-סוגים:
- LPP קלאסי: אלופציה צלקתית ברבעי הקרקפת
- Frontal Fibrosing Alopecia (FFA): נסיגה פרונטלית סימטרית של קו השיער, עם אובדן גבות ושיער גוף
- Graham-Little-Piccardi-Lassueur Syndrome: LPP + LP follicularis בגוף + אלופציה לא צלקתית באזורי שיער אחרים
- Pearl: FFA שכיח יותר ויותר בנשים פוסט-מנופאוזליות - יש לבדוק קו שיער קדמי בכל מטופלת עם דילול שיער
וריאנטים נוספים
- Hypertrophic LP: פפולות ופלאקים עבים, בעיקר בשוקיים - עמיד לטיפול
- Annular LP: פפולות בצורת טבעת - גלנס הפין, אזורי קפלים
- Linear LP: LP בדפוס ליניארי (Blaschko lines)
- Actinic LP: באזורים חשופים לשמש - מזרח תיכון
- LP Pigmentosus: היפרפיגמנטציה ללא פפולות - שכיח בעור כהה, פנים וצוואר
- Bullous LP: שלפוחיות בתוך נגעי LP - נדיר
היסטופתולוגיה
ממצאים אופייניים (Interface Dermatitis)
- Orthokeratosis עם Wedge-shaped Hypergranulosis (→ Wickham Striae)
- Irregular acanthosis עם Saw-tooth pattern של ה-Rete Ridges
- Interface dermatitis: חדירת לימפוציטים לממשק דרמו-אפידרמלי עם פגיעה בתאים בזאליים
- Band-like (Lichenoid) lymphocytic infiltrate בדרמיס העליון
- Civatte Bodies (Colloid Bodies): קרטינוציטים אפופטוטיים אאוזינופיליים
- Max-Joseph Spaces: חללים בממשק דרמו-אפידרמלי כתוצאה מנזק לתאים בזאליים
- Melanin Incontinence: מלנין חופשי בדרמיס (מלנופאגים) - אחראי להיפרפיגמנטציה שיורית
Pearl: הבדלה היסטולוגית בין LP ל-Lichenoid Drug Eruption
- LP: Orthokeratosis, אין אאוזינופילים, Civatte Bodies, Wedge-shaped Hypergranulosis
- Lichenoid Drug Eruption: Parakeratosis, אאוזינופילים (הבדל מפתח), Interface dermatitis עמוק יותר (perivascular), Civatte Bodies
אבחנה
- קליניקה: 5 Ps + Wickham Striae - לעתים מספיקים לאבחנה
- דרמוסקופיה: Wickham Striae, כלי דם נקודתיים - שימושי במיוחד בנגעים מוקדמים
- ביופסיה: אישור היסטופתולוגי - מומלץ בכל מקרה של ספק, ובמיוחד ב-LP אוראלי
- DIF: שקיעה לא-סדירה (shaggy) של Fibrin/Fibrinogen בממשק דרמו-אפידרמלי. Civatte Bodies חיוביים ל-IgM (Cytoid Bodies)
- מעבדה: סרולוגיה ל-HCV (באזורים אנדמיים), תפקודי כבד
- Pearl: ב-LP אוראלי - חובה ביופסיה להבדלה מלויקופלקיה, SCC וממחלות שלפוחתיות
טיפול לפי תת-סוג
LP עורי קלאסי
- קו ראשון:
- סטרואידים מקומיים חזקים: Clobetasol 0.05% cream/ointment פעמיים ביום × 2-4 שבועות
- אנטיהיסטמינים סיסטמיים לגרד
- קו שני:
- Tacrolimus 0.1% ointment - במיוחד לאזורים רגישים (פנים, קפלים)
- פוטותרפיה: NB-UVB - יעילה למחלה מפושטת
- PUVA - למקרים עמידים
- קו שלישי:
- Acitretin 20-30 מ"ג/יום - יעיל ב-Hypertrophic LP
- Methotrexate 10-15 מ"ג/שבוע
- Cyclosporine 3-5 mg/kg/day - למחלה חמורה (טיפול קצר טווח)
- Prednisone 0.5-1 mg/kg/day - pulse therapy קצר למחלה חמורה
- Pearl: LP עורי הוא מוגבל עצמית ב-70% מהמקרים - יש להרגיע את המטופל שהמחלה צפויה לחלוף תוך 1-2 שנים
LP אוראלי
- רטיקולרי אסימפטומטי: מעקב בלבד, ללא טיפול
- שחיקתי/סימפטומטי:
- קו ראשון: סטרואידים מקומיים חזקים - Clobetasol gel 0.05%, Fluocinonide gel 0.05%, Dexamethasone elixir 0.5 מ"ג/5 מ"ל (שטיפה ויריקה)
- קו שני: Tacrolimus 0.1% ointment - יעיל ובטוח לשימוש ארוך טווח בפה
- קו שלישי סיסטמי: Prednisone 0.5-1 mg/kg/day × 2-4 שבועות ← גמילה, MMF, Azathioprine, Methotrexate
- Pearl: Custom trays (מגשיות שיניים) לסטרואידים מקומיים משפרים את המגע עם הרירית ואת היעילות
Lichen Planopilaris / FFA
- עקרון מרכזי: עצירת התקדמות (המטרה - לא ריפוי, כי אלופציה צלקתית בלתי הפיכה)
- קו ראשון:
- סטרואידים מקומיים חזקים לקרקפת
- Intralesional Triamcinolone 5-10 מ"ג/מ"ל כל 4-6 שבועות
- Hydroxychloroquine 200 מ"ג × 2/יום - שימוש נרחב, עדויות בינוניות
- קו שני:
- Doxycycline 100 מ"ג × 2/יום (אנטי-דלקתי)
- MMF 1-2 גרם/יום
- Methotrexate 10-15 מ"ג/שבוע
- Pioglitazone 15-30 מ"ג/יום - עדויות מוגבלות ב-FFA
- Dutasteride 0.5 מ"ג/יום - עדויות מוגבלות ב-FFA
- קו שלישי:
- Cyclosporine 3-5 mg/kg/day - קצר טווח
- Rituximab - דיווחי מקרים עמידים
- JAK Inhibitors (Tofacitinib, Baricitinib) - עדויות מוקדמות מבטיחות
- Pearl: מעקב בצילום קרקפת סטנדרטי בכל ביקור מאפשר הערכה אובייקטיבית של התקדמות המחלה
LP של הציפורניים
- Intralesional Triamcinolone לנגע הציפורן (3-5 מ"ג/מ"ל ל-Matrix, 10 מ"ג/מ"ל ל-Nail Bed)
- סטרואידים סיסטמיים ב-pulse - IM Triamcinolone 0.5 mg/kg/month × 3-6 חודשים
- Pearl: טיפול מוקדם חיוני - כשהציפורן נפגעת באופן בלתי הפיך (Pterygium), הנזק לא ניתן לתיקון
LP גניטלי
- סטרואידים מקומיים חזקים (Clobetasol 0.05% ointment)
- Tacrolimus 0.1% ointment - שימוש ארוך טווח
- הרחבות (dilators) למניעת/טיפול בסינכיות vaginal
- Pearl: מעקב גינקולוגי סדיר מומלץ - סיכון מוגבר ל-SCC vulvar ב-LP שחיקתי כרוני
פריחה ליכנואידית תרופתית (Lichenoid Drug Eruption)
תרופות שכיחות
- ACE Inhibitors: Enalapril, Captopril - מהגורמים השכיחים ביותר
- Thiazides: Hydrochlorothiazide
- Beta-Blockers
- Antimalarials: Hydroxychloroquine (פרדוקסלי - גם מטפל ב-LP)
- NSAIDs
- Gold, Penicillamine
- PD-1/PD-L1 Inhibitors: Pembrolizumab, Nivolumab - lichenoid irAE שכיח
- Checkpoint Inhibitors: שכיחות עולה עם השימוש הגובר באונקולוגיה
הבדלים מ-LP אידיופתי
- Latency: שבועות עד חודשים מתחילת התרופה
- הפצה: יותר מפושט, פחות מוגבל למקומות האופייניים ל-LP
- היסטולוגיה: אאוזינופילים (מפתח), Parakeratosis, Interface dermatitis עמוק יותר
- DIF: לעתים חיובי כמו LP
- מהלך: חולף לאחר הפסקת התרופה (שבועות-חודשים)
פוטנציאל ממאיר
- LP אוראלי שחיקתי: סיכון של 1-3% לטרנספורמציה ל-SCC (Oral Squamous Cell Carcinoma)
- גורמי סיכון לטרנספורמציה: מחלה ארוכת שנים, צורה שחיקתית, עישון, אלכוהול, לשון
- מעקב: בדיקה כל 6-12 חודשים, ביופסיה מכל נגע חשוד (התעבות, שינוי מרקם, נגע שלא מגיב לטיפול)
- LP גניטלי: סיכון מוגבר ל-SCC vulvar
- Pearl: WHO מסווג LP אוראלי כ-"potentially malignant disorder" - יש ליידע את המטופל ולקבוע מעקב סדיר
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
★ מסרים עיקריים (Take-Home Messages)
- 15 Ps + Wickham Striae הם המפתח לאבחנה - דרמוסקופיה מאפשרת זיהוי Wickham Striae גם כשלא נראים בעין, ומסייעת באבחנה ללא ביופסיה.
- 2LP אוראלי שחיקתי הוא פרה-מליגננטי עם סיכון של 1-3% ל-SCC - דורש מעקב קליני כל 6-12 חודשים וביופסיה מכל נגע חשוד.
- 3LPP/FFA גורמים לאלופציה צלקתית בלתי הפיכה - אבחנה מוקדמת וטיפול אגרסיבי (סטרואידים, Hydroxychloroquine) חיוניים לעצירת ההתקדמות לפני שהנזק הופך לקבוע.
- 4תמיד יש לשקול Lichenoid Drug Eruption - בדיקת רשימת תרופות (במיוחד ACE inhibitors, Thiazides, Checkpoint Inhibitors) חיונית בכל חולה עם תמונה ליכנואידית.
- 5LP עורי הוא מוגבל עצמית ב-70% מהמקרים תוך 1-2 שנים, אך LP אוראלי ו-LPP הם כרוניים ודורשים טיפול ומעקב ארוכי טווח - יש להתאים ציפיות ותוכנית טיפול בהתאם.
📖 מקורות נבחרים
- 1Le Cleach L, Chosidow O. Clinical practice. Lichen planus. N Engl J Med 2012;366:723-732.
- 2Cheng S et al. Lichen planus and lichenoid dermatoses. Clin Dermatol 2020;38:313-327.
- 3Olsen RJ et al. The role of HCV and lichen planus: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2019;80:1428-1437.
- 4Iorizzo M, Tosti A. Treatments options for alopecia. Expert Opin Pharmacother 2020;21:1091-1101.
- 5Gonzalez-Moles MA et al. Malignant transformation risk of oral lichen planus: A systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Oncol 2019;96:121-130.