הקדמה
פוטותרפיה - שימוש מבוקר בקרינה אולטרה-סגולה (UV) לטיפול במחלות עור - היא אחד הכלים הוותיקים והיעילים ביותר בדרמטולוגיה. למרות מהפכת הביולוגיים, פוטותרפיה נותרת חיונית כטיפול קו שני לפני הסלמה סיסטמית, כטיפול משלים, וכטיפול עיקרי במצבים רבים. היתרון המרכזי: יעילות גבוהה עם פרופיל בטיחות מעולה וללא אימונוסופרסיה סיסטמית.
עקרונות פיזיקליים
ספקטרום UV
| סוג | אורך גל | חדירה |
|---|---|---|
| UVC | 100-280nm | לא מגיע לכדור הארץ (נספג באוזון) |
| UVB | 280-320nm | אפידרמיס ודרמיס עליון |
| UVA | 320-400nm | דרמיס עמוק |
| NB-UVB | 311nm (±2nm) | אפידרמיס, דרמיס עליון |
| UVA1 | 340-400nm | דרמיס עמוק |
מנגנוני פעולה
- אימונומודולציה - אינדוקציה של אפופטוזיס בתאי T, שינוי cytokine profile (Th1→Th2)
- אנטי-פרוליפרטיבי - עיכוב שגשוג קרטינוציטים (פסוריאזיס)
- גירוי מלנוגנזה - הפעלת מלנוציטים, הגירת מלנוציטים מפוליקולים (ויטיליגו)
- אנטי-פיברוטי - הפחתת קולגן (morphea, scleroderma)
- אנטי-פרוריטי - הפחתת גרד (pruritus, AD, MF)
סוגי פוטותרפיה
NB-UVB (Narrowband UVB, 311nm)
האינדיקציה המועדפת כיום לרוב המצבים.
#### אינדיקציות עיקריות
- פסוריאזיס - קו שני אחרי טיפול מקומי, לפני סיסטמי
- ויטיליגו - עמוד התווך לויטיליגו נרחבת
- דרמטיטיס אטופית - בינונית-קשה
- Mycosis Fungoides - שלבים מוקדמים (patch stage)
- Pruritus - גרד כרוני (uremic, cholestatic)
- Pityriasis rosea - קיצור מהלך
- Polymorphous Light Eruption - hardening/prophylaxis
- Graft-versus-Host Disease - עורית
#### פרוטוקול מינון
אפשרות 1: לפי MED (Minimal Erythema Dose)
- קביעת MED ע"י חשיפה מדורגת
- מינון התחלתי: 50-70% MED
- עלייה: 10-20% כל טיפול (אם אין אריתמה)
אפשרות 2: לפי פוטוטיפ (Fitzpatrick)
| פוטוטיפ | מינון התחלתי (mJ/cm²) | עלייה (mJ/cm²) | מינון מקסימלי |
|---|---|---|---|
| I-II | 200-300 | 50-100 | 2000-3000 |
| III | 300-400 | 100 | 3000-4000 |
| IV | 400-500 | 100-150 | 4000-5000 |
| V-VI | 500-600 | 150-200 | 5000-6000 |
#### תדירות
- פסוריאזיס: 3×/שבוע (מינימום 2×/שבוע)
- ויטיליגו: 2-3×/שבוע, מינימום 6-12 חודשים
- AD: 2-3×/שבוע
#### משך טיפול
- פסוריאזיס: 20-30 טיפולים (6-10 שבועות)
- ויטיליגו: 48-72 טיפולים (4-6 חודשים מינימום)
- AD: 20-40 טיפולים
BB-UVB (Broadband UVB, 280-320nm)
- ספקטרום רחב יותר
- פחות יעילה ויותר אריתמוגנית מ-NB-UVB
- כמעט הוחלפה לחלוטין ע"י NB-UVB
- עדיין בשימוש לפוטוטרפיה ביתית במכשירים ישנים
PUVA (Psoralen + UVA)
#### מנגנון
- Psoralen (8-MOP או 5-MOP) ניתן PO 1-2 שעות לפני UVA
- Psoralen מתערב ב-DNA ויוצר cross-links עם חשיפה ל-UVA
- אנטי-פרוליפרטיבי, אימונוסופרסיבי, ופרו-מלנוגני
#### אינדיקציות (כשNB-UVB לא מספיקה)
- פסוריאזיס עמידה - במיוחד plaques עבים
- Palmoplantar psoriasis - PUVA מקומית (hand-foot PUVA)
- Mycosis Fungoides - שלבים מוקדמים, חודרת עמוק יותר
- Vitiligo - PUVA פחות מועדפת מ-NB-UVB (יותר תופעות)
- Morphea/Scleroderma - UVA1 מועדפת
#### פרוטוקול
- 8-MOP 0.6 mg/kg PO, 1.5-2 שעות לפני UVA
- או 5-MOP 1.2 mg/kg (פחות תופעות GI)
- Bath-PUVA: השרייה ב-8-MOP 1 mg/L × 15-20 דקות (פחות סיסטמי)
- מינון UVA התחלתי: 0.5-2 J/cm² (לפי פוטוטיפ)
- 2-3×/שבוע
#### סיכונים ייחודיים
- פוטוסנסיטיביות - הגנת עיניים (משקפי UV) 24 שעות!
- סיכון קרצינוגני מצטבר - SCC (>250 טיפולים), BCC, melanoma (controversial)
- Photoaging - הזדקנות מוקדמת
- בחילות (8-MOP) - ליטול עם אוכל
- PUVA lentigines - כתמי פיגמנטציה
UVA1 (340-400nm)
- חודרת עמוק לדרמיס
- אינדיקציות עיקריות:
- Morphea/Localized scleroderma - first-line phototherapy
- AD חריפה - medium-dose UVA1
- Urticaria pigmentosa/Mastocytosis
- GVHD sclerodermatous
- Low-dose: 10-20 J/cm², Medium: 20-70 J/cm², High: 70-130 J/cm²
- זמינות מוגבלת - מכשירים יקרים
Excimer Laser (308nm)
#### מנגנון
- UVB ממוקדת ב-308nm (xenon-chloride)
- מינון גבוה ממוקד לנגע ללא חשיפת עור בריא
- תגובה מהירה יותר מ-NB-UVB קונבנציונלי
#### אינדיקציות
- ויטיליגו מוגבלת (<10% BSA) - יעילות מעולה
- פסוריאזיס מוגבלת - plaques בודדים
- Alopecia areata - patches מוגבלים
- Prurigo nodularis - נגעים בודדים
- Leukoderma - post-inflammatory
#### מינון
- התחלה: 1-2× MED של הנגע
- עלייה: 50 mJ/cm² כל טיפול (אם אין vesiculation)
- 2×/שבוע
- 20-30 טיפולים בדרך כלל
#### יתרונות
- טיפול ממוקד - פחות חשיפה מצטברת
- מינון גבוה - תגובה מהירה יותר
- פחות טיפולים מ-NB-UVB
- מתאים לאזורים קשים (גניטליה, קרקפת)
תופעות לוואי
תופעות קצרות-טווח
- אריתמה - השכיחה ביותר; אם חמורה, דלגו על טיפול + הפחיתו מינון
- כוויה - שלפוחיות, כאב; הפסקה עד ריפוי
- גרד
- יובש עור
- הרפס חוזר - reactivation, במיוחד facial involvement
- בחילה - PUVA (פסוראלן)
תופעות ארוכות-טווח
- Photoaging - קמטים, lentigos, telangiectasia
- PUVA lentigines
- סיכון קרצינוגני:
- NB-UVB: לא הוכח סיכון מוגבר (עד כה)
- PUVA: SCC (מוגבר לאחר >250 טיפולים), BCC, ?melanoma
- קטרקט - PUVA (הגנת עיניים חובה!)
התוויות נגד
מוחלטות:
- Xeroderma Pigmentosum ומחלות DNA repair
- SLE (photosensitive)
- Lupus erythematosus (relative)
יחסיות:
- היסטוריה של melanoma
- Photosensitizing medications ללא הגנה
- הריון (PUVA - Psoralen teratogenic; NB-UVB בטוחה!)
- Epilepsy (strobe effect)
- Claustrophobia (תא פוטותרפיה)
שילובי טיפולים
פוטותרפיה + טיפולים מקומיים
- NB-UVB + TCS - סינרגיה בפסוריאזיס
- NB-UVB + Tacrolimus - סינרגיה בויטיליגו (הוכח!)
- NB-UVB + Calcipotriol - הוכח מועיל בפסוריאזיס
- NB-UVB + Ruxolitinib cream - נחקר בויטיליגו
פוטותרפיה + טיפולים סיסטמיים
- PUVA + Acitretin (Re-PUVA) - יעילות מוגברת בפסוריאזיס, מפחית מינון PUVA
- NB-UVB + Methotrexate - אפשרי בזהירות
- NB-UVB + Cyclosporine - לא מומלץ (סיכון קרצינוגני)
- NB-UVB + Biologics - בדרך כלל לא נדרש; שימוש זהיר
🇮🇱 זמינות בישראל
| מודליות | זמינות | הערות |
|---|---|---|
| NB-UVB | נרחבת | רוב בתי חולים, מרפאות קופות חולים |
| BB-UVB | מצומצמת | מכשירים ישנים, הוחלפה ב-NB-UVB |
| PUVA | בינונית | מרכזים רפואיים גדולים |
| Hand-foot PUVA | מצומצמת | מרכזים נבחרים |
| UVA1 | מצומצמת מאוד | מספר מצומצם של מרכזים |
| Excimer laser | מצומצמת | מרפאות פרטיות, מרכזים נבחרים |
| Home NB-UVB | זמינה | מכשירים ביתיים לרכישה/השאלה |
שיקולים פרקטיים בישראל
ביטוח בריאות: פוטותרפיה מכוסה ע"י קופות החולים
נגישות: מרפאות מרובות בערים גדולות, מצומצם בפריפריה
Home phototherapy: אפשרות למטופלים מרוחקים או לא ניידים
תדירות: 2-3 פעמים בשבוע = נטל משמעותי על המטופל (עבודה, לימודים)
קיץ ישראלי: חשיפת שמש טבעית יכולה לשמש כתחזוקה, אך דורשת זהירות
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦NB-UVB בטוחה בהריון - בניגוד לרוב הטיפולים הסיסטמיים, NB-UVB בטוחה ומותרת בהריון. זו אופציה חשובה לפסוריאזיס ו-AD בהריון. PUVA אסורה (Psoralen teratogenic).
✦"המטופל אדום אחרי טיפול" - לא תמיד צריך להפחית - אריתמה קלה (asymptomatic pink) 24 שעות לאחר טיפול = תגובה רצויה. רק אריתמה כואבת/שלפוחיות = הפחתת מינון.
✦ויטיליגו: סבלנות! - אל תפסיקו NB-UVB אחרי 20 טיפולים. רפיגמנטציה ראשונית מופיעה רק לאחר 15-20 טיפולים, ותגובה מלאה דורשת 6-12 חודשים. עדכנו את המטופל מראש.
✦PUVA - ספרו טיפולים - >250 טיפולי PUVA = עלייה בסיכון ל-SCC. תעדו כל טיפול. לאחר 200 טיפולים שקלו מעבר לטיפול אחר.
✦Excimer laser לויטיליגו בפנים - נגעים מוגבלים בפנים מגיבים מצוין. מינון גבוה ממוקד ללא חשיפת עור בריא = תוצאות מהירות יותר מ-NB-UVB.
✦הגנת גניטליה ועיניים - תמיד משקפי UV. גברים: הגנת אשכים (מגן/בגד). הסבירו למטופל שזה לא אופציונלי.
✦שילוב NB-UVB + Tacrolimus בויטיליגו - Tacrolimus מעלה את שיעור הרפיגמנטציה. מריחה לאחר NB-UVB (לא לפני - photosensitization). שילוב מוכח ומומלץ.
✦Home NB-UVB - לא מפחיד כמו שנשמע. מכשירים ביתיים מודרניים בטוחים ויעילים. מתאימים במיוחד למטופלים בפריפריה, עם מוגבלות ניידות, או שעובדים.
📖 מקורות נבחרים
- 1Menter A et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol 2019;81(3):775-804.
- 2Mohammad TF et al. An Updated Review of Phototherapy for Vitiligo. Skin Therapy Lett 2017;22(2):1-5.
- 3Patrizi A et al. Phototherapy in Atopic Dermatitis. Dermatol Ther 2015;28(2):73-78.
- 4Fernández-Guarino M et al. Phototherapy: UVB, UVA and PUVA. Actas Dermosifiliogr 2024;115(1):66-80.
- 5Hamzavi I et al. Efficacy of excimer laser for vitiligo treatment: a systematic review and meta-analysis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2017;33(3):124-132.
- 6Stern RS. The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy: a 30-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2012;66(4):553-562.
- 7Taieb A et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol 2013;168(1):5-19.