הרקע
הטיפול הביולוגי בפסוריאזיס עבר מסע של עשרים שנה: anti-TNF (2003+), anti-IL-12/23 (Ustekinumab, 2009), anti-IL-17 (2015+). כל דור שיפר את התוצאות, אך "עור נקי לחלוטין" (PASI 100) נותר יעד שהושג רק במיעוט המטופלים. מעכבי anti-TNF הגיעו ל-PASI 90 בכ-30-40% בלבד, ו-anti-IL-17 שיפרו ל-65-70%.
ההבנה שIL-23 הוא ה-"Master Regulator" שמפעיל את תאי Th17 להפריש IL-17 הובילה להשערה: אם נחסום את IL-23 - נעצור את המחלה ב"שורש". בניגוד ל-Ustekinumab שחסם את p40 (המשותפת ל-IL-12 ו-IL-23), התרופות החדשות מכוונות ספציפית ל-p19 של IL-23 בלבד.
המחקרים שעשו את השינוי
Guselkumab (Tremfya):
- VOYAGE 1 & 2 (2017, JAAD/NEJM): PASI 90 בשבוע 16: 73% (לעומת 50% Adalimumab). PASI 100: 37%
- ECLIPSE (2019, NEJM): Guselkumab עליון על Secukinumab ב-PASI 90 בשבוע 48 (84% vs. 70%)
- נתוני הפסקה: חלק מהמטופלים שמרו על תגובה חודשים לאחר הפסקת טיפול
Risankizumab (Skyrizi):
- UltIMMa-1 & 2 (2019, Lancet): PASI 90 בשבוע 16: 75% (לעומת 42% Ustekinumab). PASI 100: 36%
- IMMvent (2019, Lancet): עליונות על Adalimumab ב-PASI 90 (72% vs. 47%)
- IMMerge (2021): עליונות על Secukinumab ב-PASI 90 בשבוע 52 (87% vs. 57%)
- מרווח מתן: כל 12 שבועות - הארוך ביותר מבין הביולוגיים
Tildrakizumab (Ilumya):
- reSURFACE 1 & 2: PASI 90 בשבוע 28: 55-59%. יעילות נמוכה מעט מהאחרים אך מרווח מתן ארוך (12 שבועות)
מה השתנה בפרקטיקה
- יעד טיפולי חדש - PASI 90 (ולא 75) הפך ליעד המינימלי המקובל. רופאים ומטופלים מצפים ל"עור נקי"
- מרווחי מתן ארוכים - זריקה כל 12 שבועות (Risankizumab) או 8 שבועות (Guselkumab) - נוחות חסרת תקדים
- בטיחות מצוינת - ללא סיכון מוגבר לקנדידיאזיס (בניגוד ל-anti-IL-17), ללא IBD, פרופיל מצוין
- שינוי באלגוריתם - anti-IL-23 הפכו ל-first-line biologic במקרים רבים, במיוחד כש-PsA אינו דומיננטי
- רעיון ה-Disease Modification - עדויות ראשוניות ששמירה על תגובה לאחר הפסקת טיפול רומזת על שינוי מהלך המחלה
💡 פנינות קליניות
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
Guselkumab ו-Risankizumab נמצאים בסל הבריאות הישראלי עם הגבלות: PASI ≥ 10 וכישלון ביולוגי קודם. בפועל, רוב המטופלים עוברים תחילה דרך Adalimumab (או ביוסימילר) ורק לאחר כישלון עוברים ל-anti-IL-23. האתגר: שכנוע ועדות הסל לאפשר גישה ראשונית ל-anti-IL-23, לאור העליונות המוכחת שלהם.
★ מסרים עיקריים
- 1מעכבי IL-23 הגדירו מחדש את יעדי הטיפול בפסוריאזיס - "עור נקי" הוא המטרה
- 2שילוב של יעילות גבוהה, מרווחי מתן ארוכים ובטיחות מצוינת הופך אותם לביולוגי אידיאלי
- 3עדויות ל-Disease Modification פותחות אופק חדש - אולי ניתן "לרפא" פסוריאזיס
- 4הבחירה בין anti-IL-23 ל-anti-IL-17 תלויה בנוכחות PsA, IBD וקומורבידיות
📖 מקורות
- 1Gordon KB et al. Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2). Lancet 2018;392:650-661. PMID: 30097359
- 2Reich K et al. Guselkumab versus secukinumab for the treatment of moderate-to-severe psoriasis (ECLIPSE). Lancet 2019;394:831-839. PMID: 31371047
- 3Warren RB et al. Risankizumab versus secukinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMerge). Br J Dermatol 2021;185:1158-1168. PMID: 34245574