סרטן עור, שומה חשודה, ABCDE, skin cancer, dermoscopy, דרמוסקופיה, Breslow, sentinel node, ביופסיה, מלנומה
מבוא
מלנומה - גידול ממאיר של מלנוציטים.
סוגים עיקריים:
• SSM (70%)
• Nodular (15-30%)
• Lentigo Maligna (4-15%)
• Acral Lentiginous (2-8%)
גורמי סיכון:
• כוויות שמש
• פוטוטיפ בהיר
• מספר רב של שומות
• שומות אטיפיות
• היסטוריה משפחתית
כללי ABCDE לזיהוי:
• Asymmetry: חוסר סימטריה
• Border: גבולות לא-סדירים
• Color: שונות צבע
• Diameter: קוטר מעל 6 מ"מ
• Evolution: שינוי לאורך זמן
עדכון staging וטיפול (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 113):
שולי כריתה לפי עובי Breslow: MIS: 5-10 מ"מ (או staged excision/MMS). עד 1 מ"מ: 1 ס"מ. 1-2 מ"מ: 1-2 ס"מ. מעל 2 מ"מ: 2 ס"מ.
ביופסיית בלוטת זקיף (SLNB): לשקול מ-T1b (עובי 0.8-1.0 מ"מ עם כיב או מעל 1 מ"מ). חובה ב-T2+. גורם פרוגנוסטי חזק מאוד.
טיפול אדג'ובנטי (stage IIB+): Pembrolizumab (Keytruda) או Nivolumab (Opdivo), נוגדני anti-PD-1: שיפור משמעותי בהישרדות ללא הישנות. זמינים בסל הבריאות בישראל.
טיפול נאו-אדג'ובנטי: מגמה חדשה: אימונותרפיה לפני ניתוח ב-stage III, תוצאות מבטיחות (מחקר NADINA).
מלנומה עם מוטציית BRAF V600: שילוב מעכבי BRAF+MEK (Dabrafenib+Trametinib, Encorafenib+Binimetinib). תגובה מהירה אך התפתחות עמידות.
אבחנה מבדלת:
•שומה אטיפית (Dysplastic Nevus): שומה לא סדירה אך ללא קריטריוני ABCDE מלאים, מעקב דרמוסקופי תקופתי
•קרטוזה סבוריאצית (Seborrheic Keratosis): מראה מודבק, פסאודו-קיסטות הורן, שכיח מעל גיל 40
•דרמטופיברומה (Dermatofibroma): פפולה קשה עם סימן dimple חיובי, פיגמנט פריפרי בדרמוסקופיה
•BCC פיגמנטרי (Pigmented BCC): גבולות מגולגלים, טלנגיאקטזיות ארבוריזנטיות, globules כחולות
•אנגיומה תרומבוטית (Thrombosed Angioma): פפולה כהה פתאומית, לקונות אדומות-כחולות בדרמוסקופיה
אנמנזה
הופעה ומהלך: שינוי בנגע קיים או הופעת נגע חדש. ABCDE - אסימטריה, גבולות לא-סדירים, צבע לא-אחיד, קוטר >6 מ"מ, אבולוציה (שינוי). "ugly duckling sign" - נגע שונה מכלל שומותיו.
תסמינים מקומיים: גרד, דימום, כיב.
טריגרים והקשרים: לא דווח.
תסמינים מערכתיים: לא דווח.
חשיפה: כוויות שמש, שימוש במיטות שיזוף. היסטוריה משפחתית של מלנומה.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: שומות אטיפיות.
בדיקה
בדיקת עור מלאה כולל קרקפת, ציפורניים, כפות רגליים וריריות. דרמטוסקופיה של הנגע החשוד. הערכת גורמי סיכון: פוטוטיפ (Fitzpatrick), מספר שומות, שומות אטיפיות. ללא נגעי לוויין (satellite lesions). ללא גרורות בדרך (in-transit metastases). בדיקת בלוטות לימפה אזוריות.
סיכום
מתאים ל-Melanoma - Screening and Suspicion.
הוסבר כי נמצא נגע חשוד הדורש ביופסיה דחופה לאישור או שלילת מלנומה, ויש להמתין לתוצאה ההיסטולוגית לפני קביעת תוכנית טיפול.
המלצות
בירור
-הפניה דחופה לאקסיזיה ושליחה לפתולוגיה (אקסיזיה ושליחה לפתולוגיה) עם שוליים של 1-3 מ"מ. ביופסיה אינסיזיונלית רק בנגע גדול (lentigo maligna).
-בדיקת BRAF V600E mutation (חיובי בכ-50%).
טיפול
-הרחבת שוליים ע"פ עובי Breslow: in situ: 0.5-1 ס"מ, עד 1 מ"מ: 1 ס"מ, 1.01-2 מ"מ: 1-2 ס"מ, מעל 2 מ"מ: 2 ס"מ.
-במקרה של SLNB: בעובי 0.8 מ"מ ומעלה, או בנוכחות ulceration / mitoses גם בעובי מתחת ל-0.8 מ"מ.
-טיפול אדג'ובנטי (Stage IIB-IV): Pembrolizumab או Nivolumab למשך 12 חודשים.
-אימונותרפיה משולבת (Nivolumab + Ipilimumab) או טיפול ממוקד (BRAF+: Dabrafenib + Trametinib).
-הגנה מפני שמש.
מעקב
-מעקב: כל 3-6 חודשים בשנתיים הראשונות, לאחר מכן שנתי. דרמוסקופיה סדרתית.
-מעקב לקבלת תוצאת פתולוגיה.
כלים רלוונטיים
תוצאות ביופסיה
שוליים כירורגיים
הוראות לאחר פעולה
טופס הסכמה מדעת
תרופות הדורשות אישור מקדים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (4)
- Melanoma. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 113 - Ch. 113.. . 2024
- Cutaneous Melanoma. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Marghoob NG, Liopyris K, Jaimes N.. Dermoscopy: A Review of the Structures That Facilitate Melanoma Detection. J Am Osteopath Assoc. 2019. DOI: 10.7556/jaoa.2019.067. PMID: 31135866
- Lauters R, Brown AD, Harrington KA.. Melanoma: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2024. PMID: 39418569
מאמרים קשורים
מלנומה: סקירה מקיפה
סקירותMelanoma: A Comprehensive Review
יסודות דרמוסקופיה: סקירה מקיפה 2026
סקירותDermoscopy Fundamentals: Comprehensive Review 2026
CheckMate 067: ניבולומאב + איפילימומאב במלנומה מתקדמת
Journal ClubCheckMate 067: Nivolumab + Ipilimumab for Advanced Melanoma
פמברוליזומאב אדג'ובנטי למלנומה שלב IIB/C (KEYNOTE-716)
Journal ClubPembrolizumab Adjuvant for Stage IIB/C Melanoma (KEYNOTE-716)
NADINA: אימונותרפיה ניאואדג'ובנטית (ניבולומאב + איפילימומאב) למלנומה
Journal ClubNADINA: Neoadjuvant Nivolumab + Ipilimumab for Melanoma
דרמוסקופיה: איך עדשה פשוטה שינתה את גילוי המלנומה
Game ChangersDermoscopy: How a Simple Lens Changed Melanoma Detection
אימונותרפיה לסרטן עור: מעכבי Checkpoint שינו את חוקי המשחק
Game ChangersImmunotherapy for Skin Cancer: Checkpoint Inhibitors Changed the Rules
בינה מלאכותית בדרמוסקופיה - למידת מכונה בגילוי מלנומה
Game ChangersDermoscopy AI - Machine Learning in Melanoma Detection
מלנומה אקרלית לנטיגינוזית: גילוי מוקדם, דרמוסקופיה ועדכוני טיפול
JAAD CMEAcral Lentiginous Melanoma: Early Detection, Dermoscopy, and Management Updates
מניעת סרטן עור
JAAD CMESkin Cancer Prevention
מלנומה בעור כהה: אפידמיולוגיה, מאפיינים קליניים ופערים בתוצאות
JAAD CMEMelanoma in Skin of Color: Epidemiology, Clinical Features, and Outcomes Disparities
שיקולים גריאטריים בכירורגיה דרמטולוגית: ניהול פריאופרטיבי ותוצאות
JAAD CMEGeriatric Considerations in Dermatologic Surgery: Perioperative Management and Outcomes
Deep Dive
AI ורפואת עור: מדריך הדרמטולוג - מה כבר עובד ומה עוד בלוף
Artificial Intelligence in Dermatology - JAAD CME 2026 (Parts I & II)
Journal of the American Academy of Dermatology
דרמוסקופיה 2026: נגעים שלא נותנים לישון בלילה
Dermoscopy of Diagnostically Challenging Lesions
JAAD
ניתוח Mohs 2026: מתי, איך, ומה אחר כך - מדריך מלא
Mohs Micrographic Surgery 2026: Complete Guide - Indications, Technique, Reconstruction & Benchmarks
Dermatologic Surgery / JAAD CME
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il