הקדמה
דרמוסקופיה (Dermoscopy, Dermatoscopy, Epiluminescence Microscopy) היא טכניקה אבחנתית לא-פולשנית המאפשרת צפייה במבנים בעור שאינם נראים בעין בלתי מזוינת. באמצעות מכשיר דרמוסקופ (×10 הגדלה) ואור מקוטב או לא-מקוטב, ניתן לצפות בתבניות הפיגמנטציה, המבנה הוסקולרי, ומאפיינים מורפולוגיים של האפידרמיס והדרמיס העליון. מחקרים מטא-אנליטיים הוכיחו ששימוש בדרמוסקופיה מעלה את רגישות אבחנת מלנומה מ-60% ל-90%+ ומפחית ביופסיות מיותרות ב-30-50%.
עקרונות בסיסיים
סוגי דרמוסקופים
| סוג | מנגנון | יתרון |
|---|---|---|
| Non-polarized (contact) | דורש immersion fluid (ג'ל/שמן), מגע ישיר | צפייה ב-milia-like cysts, comedo-like openings (structures below surface) |
| Polarized (non-contact) | אור מקוטב, ללא צורך בנוזל/מגע | צפייה ב-vascular structures, shiny white structures, crystalline structures |
| Hybrid | שני המצבים | מומלץ - מאפשר מעבר בין מצבים |
עקרונות אופטיים
- עור רגיל מחזיר/מפזר אור → לא רואים מבנים עמוקים
- דרמוסקופ מבטל reflection → חשיפת מבנים אפידרמליים ודרמליים עליונים
- Polarized light חודרת עמוק יותר, מאפשרת צפייה בכלי דם ובמבנים דרמליים
צבעים בדרמוסקופיה
הצבעים מייצגים את עומק ומיקום המלנין/ההמוגלובין:
| צבע | מיקום | משמעות |
|---|---|---|
| שחור | אפידרמיס עליון / stratum corneum | מלנין שטחי (melanoma in situ, SK) |
| חום כהה | DEJ (Dermo-Epidermal Junction) | Junctional melanocytic lesion |
| חום בהיר | אפידרמיס | פיגמנטציה אפידרמלית |
| כחול-אפור | דרמיס עליון | Melanin in dermis (blue nevus, regression) |
| כחול-לבן | דרמיס | Blue-white veil (melanoma), blue nevus |
| לבן | Fibrosis / regression | Regression structures, scar-like |
| אדום | כלי דם | Vascular pattern |
מבנים בסיסיים
מבנים מלנוציטריים
| מבנה | תיאור | משמעות |
|---|---|---|
| Pigment network (רשת פיגמנטרית) | רשת חומה עם חורים (=rete ridges) | מלנוציטרי; רגולרית=שפיר, לא-רגולרית=חשוד |
| Dots (נקודות) | נקודות עגולות קטנות | מרכזי=שפיר, פריפרי לא-סדיר=חשוד |
| Globules (גלובולים) | עגולים/אובליים גדולים יותר | רגולרי=growing nevus; irregular=melanoma |
| Streaks/Pseudopods | קווים רדיאליים בפריפריה | סימטרי (Spitz); אסימטרי=melanoma |
| Blue-white veil | ערפל כחול-לבן לא-מובנה | Melanoma-specific! (מלנין עמוק + fibrosis) |
| Regression structures | לבן (scar-like) ו/או כחול-אפור (peppering) | Regression; בהקשר של melanoma = חשוד |
| Negative network | Hypopigmented lines (שלילי של רשת) | Spitz nevus, melanoma |
| Crystalline structures | מבנים לבנים מבריקים (polarized only) | Melanoma, BCC, dermatofibroma, scars |
מבנים וסקולריים
| מבנה | מראה | קשור ל- |
|---|---|---|
| Dotted vessels | נקודות אדומות | Melanocytic, MF, psoriasis |
| Linear irregular | קווים לא סדירים | Melanoma |
| Arborizing | מסועפים כעץ | BCC |
| Hairpin / Looped | סיכה | Keratinizing tumors (SK, SCC, keratoacanthoma) |
| Comma-shaped | פסיק | Dermal nevus |
| Glomerular | כדורי, מפותל | SCC in situ (Bowen) |
| Crown vessels | כלי דם בפריפריה כמו כתר | Sebaceous hyperplasia |
| Polymorphous | מעורב, מספר סוגים | Melanoma! |
האלגוריתם הדו-שלבי (2-Step Algorithm)
שלב 1: מלנוציטרי vs. לא-מלנוציטרי
סימנים למלנוציטרי (אחד מספיק):
- Pigment network
- Aggregated globules
- Streaks (pseudopods/radial streaming)
- Homogeneous blue pigmentation
- Parallel pattern (palms/soles)
אם לא מלנוציטרי → שקלו:
- BCC: Arborizing vessels, blue-gray ovoid nests, leaf-like structures, spoke-wheel, ulceration
- Seborrheic Keratosis: Comedo-like openings, milia-like cysts, brain-like pattern, moth-eaten border, sharp demarcation
- Dermatofibroma: Central white scar-like patch, peripheral delicate network
- Vascular lesion: Red-blue lacunae (hemangioma), red-blue homogeneous (angiokeratoma)
שלב 2: שפיר vs. חשוד (מלנוציטרי)
שפיר:
- תבנית סימטרית
- צבעים מעטים (1-2)
- מבנים סדירים
חשוד:
- אסימטריה במבנים ו/או צבעים
- מבנים ספציפיים למלנומה (ראו למטה)
תבניות שפירות נפוצות
Junctional Nevus
- רשת פיגמנטרית רגולרית - חומה, אחידה
- דהייה הדרגתית בפריפריה
- סימטריה
Compound Nevus
- Globules/dots מרכזיים על רקע רשת פריפרית
- או homogeneous brown center + network peripherally
Dermal (Intradermal) Nevus
- Comma vessels - הממצא האופייני
- Homogeneous tan/brown
- ±papillomatous surface
Blue Nevus
- Homogeneous blue (steel-blue) - אחיד
- סימטרי, גבולות ברורים
- צבע אחד (כחול-פלדה)
- ללא מבנים נוספים
Spitz/Reed Nevus
- Reed: Starburst pattern - streaks סימטריים בפריפריה + pigmented
- Spitz: Negative network, dotted vessels, symmetric globules
Seborrheic Keratosis (SK)
- Comedo-like openings (crypts) - חורים כהים
- Milia-like cysts - נקודות לבנות עגולות
- Brain-like/gyri-sulci pattern - בקעים ותלמים
- Moth-eaten border - שוליים מכורסמים
- Sharp demarcation - גבול חד ("stuck-on")
- Hairpin vessels - בנגעים לא-פיגמנטריים
Dermatofibroma
- Central white scar-like patch - מרכז לבן
- Peripheral delicate pigment network - רשת עדינה בפריפריה
- "Ring-within-a-ring" pattern
מבנים ספציפיים למלנומה (Melanoma-Specific Structures)
רשימת מבנים חשודים
- Atypical pigment network - רשת לא-סדירה, עם חורים בגדלים שונים, קווים בעובי משתנה, הפסקות
- Blue-white veil - ערפל כחול-לבן מעל אזור מוגבה, ספציפי מאוד למלנומה (מלנין עמוק + orthokeratosis)
- Irregular dots/globules - נקודות/גלובולים בגדלים ומיקומים משתנים, בעיקר בפריפריה
- Irregular streaks/pseudopods - הקרנות רדיאליות אסימטריות בפריפריה
- Regression structures - לבן (scar-like depigmentation) + כחול-אפור (granularity/peppering)
- Atypical vascular pattern - כלי דם ליניאריים לא-סדירים, polymorphous vessels
- Crystalline/shiny white structures - נראים רק באור מקוטב, orthogonal white lines
- Off-center blotch - כתם פיגמנטרי כהה לא-מרכזי
- Negative network - רשת היפופיגמנטרית (reversed)
- White scar-like areas - אזורים לבנים ללא מבנים (regression)
סוגי מלנומה בדרמוסקופיה
#### Superficial Spreading Melanoma (SSM)
- Atypical network + irregular dots/globules
- Blue-white veil
- Regression structures
- Asymmetry of structures and colors
#### Nodular Melanoma
- Blue-white veil dominant
- Atypical vessels (linear irregular, polymorphous)
- Ulceration
- "Blue-black rule" - שילוב כחול + שחור = melanoma עד שהוכח אחרת
#### Lentigo Maligna (LM/LMM)
- Asymmetric pigmented follicular openings - "circle within circle"
- Annular-granular structures (dark dots around follicles)
- Obliteration of follicular openings
- Rhomboidal structures (gray-brown)
#### Acral Melanoma
- Parallel ridge pattern - פיגמנט על ridges (sulci = שפיר!)
- Irregular diffuse pigmentation
- Multi-component pattern
#### Amelanotic/Hypomelanotic Melanoma
- Polymorphous vessels - הממצא המוביל
- Linear irregular vessels
- Milky-red areas
- Minimal pigment (if any)
- הכי קשה לאבחנה!
אלגוריתמים אבחנתיים
ABCD Rule (Stolz)
| מדד | ציון | משקל |
|---|---|---|
| Asymmetry (0-2) | 0-2 | ×1.3 |
| Border (0-8) | 0-8 | ×0.1 |
| Color (1-6) | 1-6 | ×0.5 |
| Dermoscopic structures (1-5) | 1-5 | ×0.5 |
TDS <4.75: שפיר; 4.75-5.45: חשוד; >5.45: highly suspicious
7-Point Checklist (Argenziano)
Major criteria (2 נקודות כל אחד):
- Atypical pigment network
- Blue-white veil
- Atypical vascular pattern
Minor criteria (1 נקודה):
- Irregular streaks
- Irregular dots/globules
- Irregular blotches
- Regression structures
≥3 נקודות = suspicious for melanoma
Chaos & Clues (Revised Pattern Analysis - Kittler)
Chaos = asymmetry of pattern/structure
Clues (אחד מספיק, על רקע Chaos):
- Thick lines (reticular)
- Gray or blue structures
- Black dots/clods (peripheral)
- Eccentric structureless areas
- Lines radial/pseudopods (segmental)
- White lines
- Polymorphous vessels
- Parallel ridges (acral)
Chaos + ≥1 Clue = Biopsy
מתי לבצע ביופסיה?
אינדיקציות ברורות
- כל Chaos + Clue
- 7-Point checklist ≥3
- TDS >5.45
- Ugly Duckling Sign - נגע שונה מכל האחרים באותו מטופל
- שינוי משמעותי בגודל, צבע, או צורה (היסטוריה + דרמוסקופיה)
- מטופל/רופא חוששים - "when in doubt, cut it out"
שיקולים מיוחדים
- Nodular melanoma - יכולה להיות symmetrical! "EFG rule" (Elevated, Firm, Growing)
- Amelanotic melanoma - polymorphous vessels = suspicious
- Acral - parallel ridge pattern = biopsy
- Facial - annular-granular structures, follicular asymmetry
סוג ביופסיה
- Excisional biopsy - מועדפת, narrow margins (1-2mm)
- Punch biopsy - אם excisional לא אפשרית (פנים, אקרלי)
- Shave biopsy - לא מומלץ בחשד למלנומה (interferes with Breslow)
- Incisional biopsy - אפשרית בנגעים גדולים, מהאזור הכי חשוד
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦"תמיד השתמשו בדרמוסקופ" - גם אם אתם לא מומחים. מחקרים מראים שגם שימוש בסיסי בדרמוסקופיה מעלה רגישות. הטעות הגדולה ביותר היא לא להשתמש בכלל.
✦"Ugly Duckling Sign" - הכלי הפשוט ביותר ויעיל ביותר - לפני שבודקים כל נגע בנפרד, הסתכלו על התמונה הכללית. הנגע ה"שונה" מכל האחרים = צריך בדיקה מדוקדקת.
✦Parallel Ridge = Biopsy בכל מקרה - באקרלי, פיגמנט על ridges (לא sulci) הוא red flag חזק למלנומה. אל תחכו.
✦Blue-black rule - שילוב של כחול ושחור בנגע מוגבה = melanoma עד שהוכח אחרת. רגישות 84.6% לnodular melanoma.
✦אור מקוטב ולא-מקוטב = מידע שונה - כלי דם ו-shiny white structures נראים רק ב-polarized. Milia-like cysts ו-comedo-like openings טוב יותר ב-non-polarized. השתמשו בשניהם.
✦"צילום ומעקב" (Digital Dermoscopy Monitoring) - לנגעים חשודים שלא עומדים בקריטריונים לביופסיה, צלמו ובדקו שוב ב-3 חודשים. שינוי = ביופסיה. לא מתאים לנודולרים או high-risk!
✦Dermatofibroma = Central white patch - אם רואים "רשת" עם מרכז לבן, אל תעשו ביופסיה. זה Dermatofibroma. בדקו עם lateral compression (dimple sign).
✦BCC = Arborizing vessels - כלי דם מסועפים כמו עץ + blue-gray ovoid nests = BCC. אם רואים את זה, אין צורך בביופסיה אבחנתית - ניתן לתכנן טיפול ישירות.
📖 מקורות נבחרים
- 1Kittler H et al. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy. Arch Dermatol 2016;152(9):1010-1015.
- 2Marghoob AA, Malvehy J, Braun RP (eds). Atlas of Dermoscopy. 2nd Edition. CRC Press, 2012.
- 3Vestergaard ME et al. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol 2008;159(3):669-676.
- 4Argenziano G et al. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol 2011;164(4):785-790.
- 5Stolz W et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994;4:521-527.
- 6Rosendahl C et al. Revised pattern analysis (Chaos and Clues). Dermatol Pract Concept 2012;2(3):dpc.0203a12.
- 7Lallas A et al. Dermoscopy in general dermatology. Dermatol Clin 2013;31(4):679-694.