דילוג לתוכן הראשי

שלבי מלנומה וניהול — Melanoma Staging

Melanoma Staging & Management

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

סקירה כללית — Overview

מלנומה (Melanoma) נובעת מטרנספורמציה ממאירה של מלנוציטים והיא צורת סרטן העור הקטלנית ביותר. בשנת 2024 אובחנו כ-100,640 מקרים חדשים של מלנומה פולשנית וכ-97,610 מקרים של מלנומה In Situ בארה״ב. מלנומה גורמת לכ-8,290 מקרי מוות בשנה בארה״ב.

השכיחות ממשיכה לעלות, עם עלייה חדה במיוחד באבחנות מלנומה In Situ. גורמי סיכון כוללים חשיפה לקרינת UV (כרונית מצטברת וכוויות שמש חריפות), עור בהיר, שומות רבות (>50 שומות רגילות או >5 שומות אטיפיות), היסטוריה משפחתית, היסטוריה אישית של מלנומה קודמת ומוטציות גנטיות (CDKN2A, CDK4, וריאנטים MC1R).

שיעור ההישרדות ל-5 שנים נע מ->99% למלנומה מקומית דקה ועד <30% למחלה גרורתית מרוחקת.

💡Clinical Pearls

  • •שכיחות מלנומה In Situ עלתה באופן דרמטי ומונה כיום יותר ממלנומה פולשנית ברבים ממרשמי הסרטן — משקף גילוי משופר וסקירה מוגברת.
  • •מטופל עם היסטוריה אישית של מלנומה נושא סיכון של כ-5-8% לכל החיים לפתח מלנומה ראשונית שנייה. מעקב דרמטולוגי לכל החיים חיוני.
  • •גורם הפרוגנוזה החשוב ביותר למלנומה ראשונית הוא עובי Breslow. כל חלק מ-מילימטר משנה ל-staging, החלטות SLNB והמלצות שוליים.
  • •קריטריוני ABCDE (Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter >6mm, Evolution) נותרים כלי הסקירה המעשי ביותר לגילוי מוקדם של מלנומה.

תת-סוגים היסטופתולוגיים — Histopathologic Subtypes

מלנומה מסווגת למספר תת-סוגים היסטופתולוגיים עם התנהגות קלינית, נטייה אנטומית ומאפיינים מולקולריים שונים.

Superficial Spreading Melanoma (SSM) — השכיח ביותר (~70%), מתאפיין בשלב רדיאלי ראשוני לפני מעבר לשלב ורטיקלי. Nodular Melanoma (NM) — 15-20%, שלב ורטיקלי דומיננטי מההתחלה, עלייה מהירה בעובי ותרומה לא פרופורציונלית לתמותה. Lentigo Maligna / LMM — 5-15%, מופיע על עור פגוע שמש כרוני, שלב רדיאלי ממושך, ההתוויה העיקרית ל-Mohs/Slow Mohs. Acral Lentiginous Melanoma (ALM) — על כפות ידיים/רגליים ומיטת ציפורניים, התת-סוג השכיח ביותר בעור כהה. Desmoplastic Melanoma — תאי ציר בסטרומה דסמופלסטית, נוירוטרופי, Paucimelanocytic.

Subtypeשכיחותמיקום טיפוסימאפיינים עיקרייםרלוונטיות ל-Mohs
Superficial Spreading~70%גו (גברים), רגליים (נשים), כל אתרצמיחה רדיאלית ואז ורטיקלית; התפשטות PagetoidWLE סטנדרטי מועדף; Mohs לעתים רחוקות
Nodular15-20%כל אתר; ראש/צוואר שכיחצמיחה ורטיקלית דומיננטית; עלייה מהירה בעוביWLE מועדף; בדרך כלל עבה מדי ליתרון Mohs
Lentigo Maligna / LMM5-15%עור פגוע שמש כרוני (פנים, אוזניים)שלב רדיאלי ממושך; מלנוציטים אטיפיים על Dermoepidermal Junctionההתוויה העיקרית ל-Mohs/Slow Mohs; שימור רקמה בפנים קריטי
Acral Lentiginous2-3% (בהירים); 35-60% (כהים)כפות ידיים, כפות רגליים, מיטת ציפורנייםדפוס לנטיגינוזי; מאובחן לעתים קרובות מאוחרSlow Mohs אפשרי; קטיעה למתקדם
Desmoplastic1-4%ראש/צוואר; עור פגוע שמשתאי ציר בסטרומה; נוירוטרופיזם; Paucimelanocyticהתפשטות תת-קלינית נרחבת; Slow Mohs עם SOX10 חיוני

💡Clinical Pearls

  • •Nodular Melanoma מהווה רק 15-20% מהמלנומות אך גורם לכ-40% ממקרי המוות ממלנומה. הצמיחה הורטיקלית המהירה מובילה לעובי ניכר באבחנה.
  • •Lentigo Maligna על הפנים היא ההתוויה החזקה ביותר ל-Mohs/Slow Mohs במלנומה. WLE סטנדרטי עם שוליים 0.5-1 ס"מ בפנים עלול לגרום לאובדן רקמה משמעותי ועדיין להשאיר שוליים חיוביים.
  • •Desmoplastic Melanoma הוא לעתים קרובות Amelanotic (לא פיגמנטי), Paucimelanocytic ונוירוטרופי. קל לפספס אותו קלינית ועלול להתפשט הרבה מעבר לגבולות הקליניים לאורך נדני עצבים.
  • •Acral Lentiginous Melanoma נושא אותה פרוגנוזה כמו תת-סוגי מלנומה אחרים כשמשווים לפי שלב. התמותה הגבוהה יותר היסטורית נובעת בעיקר מאבחון מאוחר.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Desmoplastic Melanoma הוא בדרך כלל Paucimelanocytic — צביעת MART-1/MelanA עשויה להיות שלילית או חלשה. SOX10 הוא הסמן האימונוהיסטוכימי המועדף בשל רגישותו הגבוהה.
  • •Amelanotic Melanoma (כל תת-סוג) עלול לחקות BCC, SCC או נגעים שפירים. יש לשמור סף נמוך לביופסיה של כל נגע שאינו נרפא, משתנה או אטיפי.

שוליי כריתה לפי עובי Breslow — NCCN Surgical Margins (v1.2026)

הנחיות NCCN v1.2026 מספקות המלצות מבוססות-ראיות לשוליי כריתה על בסיס עובי Breslow. המלצות אלו נקבעו על סמך מספר מחקרים אקראיים מבוקרים (כולל Intergroup Melanoma Surgical Trial, Swedish Melanoma Study ו-UK MelaST).

השוליים מייצגים איזון בין הלימות אונקולוגית (מזעור הישנות מקומית) לשימור רקמה. השוליים נמדדים קלינית — מקצה הגידול הנראה או צלקת הביופסיה לקו החתך המתוכנן.

עבור מלנומה בפנים, במיוחד מלנומה In Situ/Lentigo Maligna, עמידה מחמירה בשוליים המומלצים עלולה לגרום לתוצאות קוסמטיות או תפקודיות בלתי מקובלות — טכניקות עם בקרת שוליים (Slow Mohs, כריתה מדורגת) מספקות חלופה חוסכת רקמה.

Breslow ThicknessRecommended MarginLevel of Evidenceהערות
In Situ0.5-1.0 ס"מExpert Consensusשוליים עשויים לדרוש הרחבה ל-Lentigo Maligna עם גבולות לא מוגדרים; Slow Mohs מועדף בפנים
≤1.0 מ"מ (T1)1 ס"מRCT-Supported1 ס"מ מספיק; שוליים רחבים יותר אינם משפרים הישרדות
1.01-2.0 מ"מ (T2)1-2 ס"מRCT-Supportedמחקרים השוואתיים 1 ס"מ מול 2 ס"מ מראים הישרדות שווה; 1 ס"מ אפשרי כשיש אילוצים אנטומיים
>2.0 מ"מ (T3/T4)2 ס"מRCT-Supported2 ס"מ הוא הסטנדרט; שוליים >2 ס"מ אינם משפרים תוצאות

💡Clinical Pearls

  • •מחקרים אקראיים מרובים קבעו ששוליים רחבים (3-5 ס"מ, ששימשו היסטורית) אינם משפרים הישרדות ספציפית למלנומה בהשוואה להמלצות השוליים הצרים הנוכחיים.
  • •מלנומה In Situ בפנים (במיוחד Lentigo Maligna) מפגינה לעתים קרובות התפשטות תת-קלינית החורגת מ-0.5 ס"מ. Slow Mohs או כריתה מדורגת עם צביעת MART-1 חושפת לעתים שוליים חיוביים בסימון 0.5 ס"מ.
  • •המלצת השוליים נמדדת מהקצה הנראה/המורגש של המלנומה או צלקת הביופסיה אל קו החתך — שוליים קליניים, לא היסטולוגיים.
  • •כשאילוצים אנטומיים מונעים השגת השוליים המומלצים (למשל מלנומה פריאורביטלית) — כריתה עם בקרת שוליים (Slow Mohs) מספקת את החלופה הטובה ביותר.

⚠️אזהרות קליניות

  • •שוליים של 0.5 ס"מ למלנומה In Situ הם מינימום. מחקרים מרובים מראים ש-Lentigo Maligna חורג לעתים קרובות מ-0.5 ס"מ — עד 50% מהמקרים דורשים כריתה רחבה יותר. טכניקות עם בקרת שוליים (Slow Mohs) מועדפות בחום למלנומה In Situ בפנים.
  • •עובי Breslow קובע את השוליים, לא קוטר קליני. מלנומה בקוטר 3 ס"מ שהיא רק 0.6 מ"מ עבה עדיין מקבלת שוליים של 1 ס"מ, בעוד מלנומה בקוטר 0.5 ס"מ שהיא 2.5 מ"מ עבה דורשת שוליים של 2 ס"מ.

Mohs / Slow Mohs למלנומה — When and How

השימוש בניתוח Mohs למלנומה עבר התפתחות משמעותית. Mohs מסורתי (חתכים קפואים) מוגבל למלנומה בגלל הקושי לזהות מלנוציטים בודדים על צביעת H&E בחתכים קפואים.

ההתוויה העיקרית לכריתה עם בקרת שוליים במלנומה עברה לטכניקת Slow Mohs (כריתה מדורגת עם חתכים פרמננטיים ואימונוהיסטוכימיה). ההתוויה החזקה ביותר: Melanoma In Situ ו-Lentigo Maligna בראש וצוואר, במיוחד על האף, עפעפיים, אוזניים ושפתיים.

הטכניקה מתבצעת על פני מספר ימים. ביום 1 — הגידול מוסר (Debulk) ושכבה היקפית דקה נכרתת ונשלחת לעיבוד פרמננטי Rush עם צביעה אימונוהיסטוכימית (MART-1/MelanA, SOX10, HMB-45). אם נמצאים שוליים חיוביים — המטופל חוזר לכריתה ממוקדת נוספת. התהליך חוזר עד ניקיון מלא.

MarkerמטרהSensitivityשימוש מיטבי
MART-1 / MelanAציטופלזמת מלנוציטיםגבוהה (>95% לקונבנציונלי)סמן קו ראשון לרוב Slow Mohs למלנומה; מצוין ל-LM
SOX10גרעיני מלנוציטים (Transcription Factor)גבוהה (>95%; הטוב ביותר ל-Desmoplastic)מלנומה דסמופלסטית; נגעים Paucimelanocytic
HMB-45חלבון הקשור למלנוזומים (gp100)בינונית (70-80%)תוספת להבחנה בין מלנוציטים ממאירים לשפירים
Ki-67סמן פרוליפרציה (MIB-1)תוספת בלבדהערכת פעילות פרוליפרטיבית במקרים מעורפלים

💡Clinical Pearls

  • •MART-1/MelanA הוא צביעת ה-Workhorse ל-Slow Mohs. הוא מדגיש מלנוציטים בודדים ב-Junction שבלתי נראים ב-H&E.
  • •SOX10 הוא הסמן המועדף למלנומה דסמופלסטית. MART-1 עשוי להיות שלילי שקר במלנומה דסמופלסטית/Spindle Cell בשל ייצור מלנוזומים מופחת.
  • •האתגר המרכזי בפרשנות Slow Mohs הוא הבחנה בין מלנוציטים ממאירים לבין היפרפלזיה מלנוציטית הקשורה לנזק שמש כרוני.
  • •פרוטוקולי Slow Mohs של אותו יום עם קיבוע מהיר ועיבוד מואץ יכולים לספק תוצאות תוך 4-6 שעות.
  • •דגימת ה-Debulk מיום 1 חייבת תמיד להישלח לפתולוגיה פרמננטית סטנדרטית לאישור האבחנה, הערכת מרכיב פולשני ומדידת עובי Breslow.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Mohs סטנדרטי עם חתכים קפואים ו-H&E בלבד אינו מומלץ למלנומה. שיעור השלילי-כוזב לזיהוי מלנוציטים על חתכים קפואים גבוה מדי. אימונוהיסטוכימיה על חתכים פרמננטיים חיונית.
  • •Slow Mohs למלנומה דורש מומחיות בפרשנות אימונוהיסטוכימיה של מלנוציטים. ההבחנה בין מלנוציטים ממאירים, היפרפלזיה מקרית ושינויים רקעיים של נזק שמש דורשת ניסיון פתולוגי משמעותי.

Sentinel Lymph Node Biopsy — SLNB

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) הוא הליך Staging מבוסס למלנומה שמזהה גרורות נודליות סמויות. NCCN v1.2026 ממליץ לדון ולהציע SLNB למלנומות עם עובי Breslow >0.8 מ"מ, וכן למלנומות דקות יותר (T1a, ≤0.8 מ"מ) כשיש מאפיינים שליליים כגון Ulceration, שיעור מיטוטי גבוה (≥2/מ"מ²), Lymphovascular Invasion או גיל צעיר.

SLNB מספק מידע Staging קריטי הקובע זכאות לטיפול סיסטמי אדג׳ובנטי ומדריך עוצמת מעקב. השיעור הכולל של SLNB חיובי הוא כ-15-20% לגידולים בינוניים (1-4 מ"מ). כש-SLNB חיובי — Completion Lymph Node Dissection אינה מומלצת באופן שגרתי עוד (מחקרי DeCOG-SLT ו-MSLT-II) — במקום זאת, מעקב נודלי עם אולטרסאונד ושקילת טיפול סיסטמי אדג׳ובנטי.

💡Clinical Pearls

  • •סף >0.8 מ"מ לדיון SLNB הוכנס במהדורה 8 של AJCC. הוא החליף את הסף הקודם של 1.0 מ"מ ולוכד מטופלים נוספים בסיכון עם גידולים דקים יותר.
  • •סטטוס SLNB הוא גורם הפרוגנוזה החזק ביותר למלנומה. SLNB חיובי מעביר את המטופל משלב I/II לשלב III ופותח זכאות לטיפול אדג׳ובנטי.
  • •MSLT-II ו-DeCOG-SLT קבעו ש-Completion Lymph Node Dissection אינה משפרת הישרדות ספציפית למלנומה. מעקב נודלי עם אולטרסאונד הוא כעת הסטנדרט.
  • •למלנומה In Situ המטופלת ב-Slow Mohs — SLNB אינו מתאים. רק אם נמצא מרכיב פולשני בדגימת ה-Debulk — יש לשקול SLNB לפי עובי Breslow.
  • •תזמון SLNB קריטי — יש לבצע בזמן WLE או לפני ש-Mohs/Slow Mohs משבש את הדרנז הלימפתי הראשוני.

טיפול אדג׳ובנטי — Adjuvant Therapy

טיפול סיסטמי אדג׳ובנטי למלנומה עבר מהפכה עם הכנסת מעכבי Immune Checkpoint וטיפול ממוקד BRAF/MEK. NCCN v1.2026 ממליץ על טיפול אדג׳ובנטי למלנומה כרותה בשלבים IIB-IV.

Nivolumab (Opdivo) — נוגדן Anti-PD-1 ראשון שאושר בסטינג אדג׳ובנטי (מחקר CheckMate-238). Pembrolizumab (Keytruda) — הראה שיפור משמעותי ב-Recurrence-Free Survival לשלב III (KEYNOTE-054) ולשלב IIB/IIC (KEYNOTE-716).

למטופלים עם מלנומה נושאת מוטציית BRAF V600E/K — שילוב Dabrafenib (Tafinlar) + Trametinib (Mekinist) (מעכב BRAF + מעכב MEK) מספק אפשרות אדג׳ובנטית חלופית (מחקר COMBI-AD). טיפול נאואדג׳ובנטי למלנומה עם מעורבות נודלית קלינית הוא גישה מתפתחת מבטיחה.

💡Clinical Pearls

  • •מוטציות BRAF V600 נמצאות בכ-40-50% ממלנומות עוריות. בדיקת מוטציית BRAF היא סטנדרטית לכל מלנומה בשלב III/IV.
  • •טיפול אדג׳ובנטי Anti-PD-1 (Nivolumab או Pembrolizumab) מתאים ללא קשר למצב BRAF. זהו האפשרות האדג׳ובנטית הראשונה למלנומה BRAF Wild-Type.
  • •KEYNOTE-716 הרחיב את התוויית Pembrolizumab האדג׳ובנטית לשלב IIB/IIC — מטופלים עם גידול ראשוני עבה ללא מעורבות נודלית.
  • •משך הטיפול האדג׳ובנטי הוא בדרך כלל שנה אחת הן ל-Anti-PD-1 והן ל-Dabrafenib/Trametinib.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אימונותרפיה Anti-PD-1 נושאת סיכון לאירועים חיסוניים חמורים כולל קוליטיס, הפטיטיס, דלקת ריאות, תירואידיטיס, היפופיזיטיס ומיוקרדיטיס. ניהול רב-תחומי וזיהוי מוקדם חיוניים.
  • •מונותרפיה של מעכב BRAF (ללא מעכב MEK) אינה צריכה לשמש בסטינג אדג׳ובנטי. שילוב Dabrafenib + Trametinib הוא הסטנדרט.

פרוגנוזה לפי שלב — Prognosis by Stage

פרוגנוזת מלנומה נקבעת על ידי מערכת ה-Staging של AJCC מהדורה 8, המשלבת עובי Breslow, Ulceration, שיעור מיטוטי, סטטוס נודלי וגרורות מרוחקות. שיעורי ההישרדות השתפרו משמעותית בעידן המודרני הודות לגילוי מוקדם, Staging עם SLNB וזמינות טיפול סיסטמי אדג׳ובנטי יעיל.

AJCC 8th StageT ClassificationN Classificationהישרדות ספציפית למלנומה ב-5 שנים
IAT1a (≤0.8 מ"מ, ללא Ulceration)N0>99%
IBT1b (≤0.8 מ"מ + Ulceration, או 0.8-1.0 מ"מ) / T2aN095-97%
IIAT2b / T3a (2.01-4.0 מ"מ, ללא Ulceration)N088-94%
IIBT3b / T4a (>4.0 מ"מ, ללא Ulceration)N082-87%
IICT4b (>4.0 מ"מ + Ulceration)N075-82%
IIIAT1a-T2aN1a-N2a (מיקרוסקופי)85-93%
IIIBT1a-T3a / N1b-N2bN1a-N2b60-83%
IIICT3b-T4b / N1-N3N1-N340-69%
IIIDT4bN3 (≥4 בלוטות או Matted/In-Transit)32%
IVAny TM1 (גרורות מרוחקות)20-30%

💡Clinical Pearls

  • •שלב IIB/IIC נושא פרוגנוזה גרועה יותר משלב IIIA. גידולים ראשוניים עבים ללא מעורבות נודלית עשויים לנשא שיעורי הישנות גבוהים יותר ממלנומות דקות עם מחלה נודלית מיקרוסקופית.
  • •הישרדות ב-5 שנים לשלב IV השתפרה מכ-5-10% בעידן הטרום-אימונותרפי לכ-20-30% עם מעכבי Checkpoint מודרניים וטיפול ממוקד.
  • •Ulceration מעלה את שלב המלנומה ברמת Sub-Stage אחת בכל T-level. מלנומה 1.5 מ"מ עם Ulceration (T2b, שלב IIA) נושאת פרוגנוזה גרועה יותר ממלנומה 1.5 מ"מ ללא Ulceration (T2a, שלב IB).
  • •עובי Breslow נמדד מראש השכבה הגרנולרית ועד למלנוציט הפולשני העמוק ביותר. מדידה מדויקת דורשת עומק ביופסיה מספק.

⚠️אזהרות קליניות

  • •ביופסיות Shave שחותכות דרך השוליים העמוקים של מלנומה מונעות מדידת Breslow מדויקת. זה עלול להוביל ל-Understaging, המלצות שוליים לא מתאימות והחמצת התוויות SLNB. כשחשודה מלנומה — ביופסיה אקסיזיונלית או Shave עמוק עד השומן התת-עורי מועדף.
  • •Desmoplastic Melanoma ומלנומה נוירוטרופית נושאות שיעור הישנות מקומית גבוה יותר מתת-סוגים אחרים גם לאחר WLE הולם. מעקב צמוד ושקילת הקרנות משלימות לאתר הראשוני עשויים להידרש.

מקורות — References

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines: Melanoma: Cutaneous, Version 1.2026
  2. Swetter SM et al. Mohs micrographic surgery for melanoma. Dermatol Clin. 2019;37(3):357-367.[PMID: 31084730]
  3. Kunishige JH et al. Comparison of surgical margins for lentigo maligna versus melanoma in situ. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):e198-e199.[PMID: 23062914]
  4. Zitelli JA et al. Mohs micrographic surgery for melanoma. Dermatol Clin. 2018;36(3):275-282.[PMID: 29929598]
  5. Long GV et al. Adjuvant dabrafenib plus trametinib in Stage III BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med. 2017;377(19):1813-1823.[PMID: 28891408][DOI]
  6. Schadendorf D et al. Melanoma. Lancet. 2018;392(10151):971-984.[PMID: 30238891][DOI]
  7. Brodland DG. Mohs micrographic surgery for melanoma: establishing surgical margins. Dermatol Surg. 2019;45(8):1043-1049.[PMID: 31259792]
  8. Felton S et al. Long-term outcomes of Mohs for melanoma: systematic review. Br J Dermatol. 2022;186(6):933-944.
→ חזרה לדרמטואונקולוגיה