שיקולים גריאטריים בכירורגיה דרמטולוגית: ניהול פריאופרטיבי ותוצאות

הקדמה

הזדקנות האוכלוסייה ועליית שכיחות סרטן העור מביאות לכך שחלק ניכר ועולה מהניתוחים הדרמטולוגיים מבוצע בחולים מבוגרים. מעל 50% מניתוחי Mohs micrographic surgery מבוצעים בחולים מעל גיל 65, ושיעור משמעותי בחולים מעל גיל 80.

סקירת CME זו מתוך JAAD (Savage et al., 2025) מציגה סקירה מקיפה של השיקולים הייחודיים בכירורגיה דרמטולוגית בקשישים, כולל ניהול תרופתי פריאופרטיבי, ריפוי פצעים, הרדמה מקומית, וקבלת החלטות לגבי היקף הטיפול. הסקירה מדגישה כי גיל כרונולוגי לבדו אינו צריך להיות הגורם המכריע בקבלת החלטות כירורגיות.

הגישה לכירורגיה דרמטולוגית בקשישים חייבת להיות הוליסטית, תוך שקלול של comorbidities, מצב תפקודי וקוגניטיבי, תוחלת חיים צפויה, העדפות המטופל, ויכולת ה-compliance עם הטיפול שלאחר הניתוח.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שכיחות סרטן עור עולה באופן אקספוננציאלי עם הגיל. BCC ו-SCC שכיחים פי 10 באוכלוסייה מעל 65 בהשוואה למטה מ-40. Melanoma באבחנה ראשונית בקשישים נוטה להיות בעובי גדול יותר ובשלב מתקדם יותר.

שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על כירורגיה:

• עור: ירידה בעובי הדרמיס, אובדן collagen ו-elastin, שטוח של rete ridges, ירידה בvascularization - מגביר שבירות עורית וסיכון לדימום
• Wound healing: האטה בכל שלבי הריפוי - inflammatory phase מופחת, ירידה ב-fibroblast proliferation, ירידה ב-collagen type III synthesis, angiogenesis מואט
• Hemostasis: paradox - נטייה מוגברת גם לדימום (שבירות כלי דם) וגם לקרישת יתר (עלייה בגורמי קרישה)
• תגובה חיסונית: immunosenescence - ירידה ב-immune surveillance ותגובה דלקתית מתונה יותר

גורמים המשפיעים על ריפוי יותר מהגיל:

• סוכרת (HbA1c > 7%)
• מחלת כלי דם היקפית
• תזונה לקויה (albumin < 3.5)
• עישון
• תרופות: corticosteroids, immunosuppressants, anticoagulants
• קרינה קודמת לאזור הניתוח

אבחנה

הערכה פריאופרטיבית בקשיש:

1. הערכת מצב בריאותי: comorbidities (לב, כליות, ריאות), ASA classification
2. הערכה תרופתית מקיפה:

- Anticoagulants: warfarin, DOACs, heparin

- Antiplatelet agents: aspirin, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel

- תרופות נוגדות דיכאון (SSRIs - מעלות סיכון דימום)

- תוספי תזונה: fish oil, vitamin E, ginkgo, garlic (מעלים סיכון דימום)

1. הערכה קוגניטיבית: Mini-Mental State Exam או Montreal Cognitive Assessment - חשוב ל-compliance עם טיפול בפצע
2. הערכת תוחלת חיים: משפיעה על החלטה בין Mohs surgery, excision, או ניהול שמרני
3. הערכת מעמד תפקודי: יכולת החלפת חבישות, הגעה לביקורות, תמיכה משפחתית

קביעת היקף הטיפול:

• גידולים אגרסיביים (melanoma, SCC high-risk) - כירורגיה גם בגיל מאוד מבוגר
• BCC low-risk בחולה עם תוחלת חיים מוגבלת - ניתן לשקול ניטור או טיפול שמרני
• יש לערב את המטופל ו/או המטפלים בקבלת ההחלטות

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מתי יש לשקול ניהול שמרני (non-surgical) של סרטן עור בקשיש?

ש: באילו מצבים ניתן להימנע מניתוח בקשישים עם סרטן עור?

ת: ניהול שמרני עשוי להיות מתאים ב-BCC superficial או nodular קטן בחולה עם תוחלת חיים מוגבלת (פחות מ-2-3 שנים), comorbidities חמורות, או חוסר יכולת לעבור ניתוח. אופציות כוללות: imiquimod topical ל-superficial BCC, radiation therapy לחולים שאינם מועמדים לניתוח, cryotherapy לנגעים שטחיים, או ניטור בלבד ("watchful waiting"). עם זאת, SCC וmelanoma דורשים ברוב המקרים טיפול כירורגי גם בקשישים בשל הפוטנציאל לגרורות. יש לערב את המטופל ובני משפחתו בהחלטה.

שאלה 2: כיצד מנהלים warfarin בניתוח דרמטולוגי?

ש: האם צריך להפסיק warfarin לפני ניתוח Mohs?

ת: ברוב ניתוחי Mohs והכריתות הדרמטולוגיות, warfarin נמשך ללא הפסקה כאשר ה-INR ב-therapeutic range (2.0-3.5). מחקרים הראו שהסיכון לאירועים תרומבואמבוליים (stroke, PE, DVT) בהפסקת warfarin (1-2%) עולה על סיכון הדימום המשמעותי קלינית בהמשך warfarin (1-3%). יש לבדוק INR ביום הניתוח. אם INR > 3.5, מומלץ לדחות ניתוח אלקטיבי. Hemostasis מקומי (pressure, electrocautery, topical thrombin, oxidized cellulose) מספיק ברוב המקרים.

שאלה 3: מהן ההתאמות הנדרשות לריפוי פצעים בקשישים?

ש: האם ריפוי פצעים שונה באופן משמעותי בקשישים?

ת: כן, עם מספר התאמות קליניות חשובות: (1) סגירה ללא מתח - עור מזדקן שביר ונוטה לקרעים; (2) שימוש בתפרים עבים יותר (4-0 במקום 5-0 בגוף) עם mattress sutures למניעת cheese-wiring; (3) השארת תפרים זמן ארוך יותר (14-21 ימים בגוף); (4) secondary intention - תוצאות מצוינות באזורים קעורים ומפחית סיבוכים; (5) bolster dressings ל-skin grafts; (6) הוראות טיפול פשוטות ובכתב למטפלים. יש לציין שלמרות האטת הריפוי, התוצאות הסופיות בקשישים בריאים מצוינות.

שאלה 4: האם electrosurgery בטוחה בחולים עם pacemaker או defibrillator?

ש: מהם הסיכונים וההתאמות הנדרשות?

ת: Electrosurgery בטוחה ברוב המקרים עם התאמות: (1) Bipolar electrocautery מועדפת - השדה החשמלי מוגבל ואינו משפיע על המכשיר; (2) Monopolar electrosurgery - יש להרחיק לפחות 15 ס"מ מהמכשיר, להשתמש ב-bursts קצרים, ולמעט שימוש; (3) ICD - יש לשקול השבתה זמנית (magnet) ע"י קרדיולוג עם חיבור לדפיברילטור חיצוני; (4) Pacemaker - בדרך כלל אינו מושפע מ-electrosurgery דרמטולוגית; (5) יש לקבל אישור מהקרדיולוג לפני ניתוח ולבצע בדיקת מכשיר אחרי.

שאלה 5: כיצד משפיע מצב קוגניטיבי על קבלת החלטות כירורגיות?

ש: מהם השיקולים בחולה עם דמנציה?

ת: מצב קוגניטיבי משפיע על מספר רמות: (1) Informed consent - חולה עם דמנציה מתקדמת אינו יכול לתת הסכמה, נדרש אפוטרופוס; (2) Compliance - טיפול בפצע דורש יכולת קוגניטיבית - יש לוודא מטפל זמין; (3) שיתוף פעולה בניתוח - חולה אגיטטיבי עלול להזדקק ל-anxiolysis או שינוי גישה; (4) הערכת תועלת - בדמנציה מתקדמת עם תוחלת חיים מוגבלת, ניהול שמרני של BCC עדיף על ניתוח; (5) יש לתעד את תהליך קבלת ההחלטות ואת השתתפות בני המשפחה.

רלוונטיות לישראל

בישראל, עם אוכלוסייה מזדקנת במהירות ושכיחות גבוהה של סרטן עור (בשל חשיפה מצטברת ל-UV), כירורגיה דרמטולוגית בקשישים היא חלק ניכר מהפרקטיקה היומיומית. ניתוחי Mohs בישראל מבוצעים בכמה מרכזים מתמחים, ושיעור ניכר מהמטופלים הם מעל גיל 75. ניהול anticoagulation רלוונטי במיוחד כאשר מטופלים רבים בישראל נוטלים DOACs (Xarelto, Eliquis שבסל הבריאות). שיתוף פעולה עם רופאי משפחה, קרדיולוגים ורופאים גריאטריים חשוב לניהול אופטימלי. בנוסף, מערכת הבריאות הציבורית בישראל מספקת כיסוי מלא לניתוחי סרטן עור, מה שמאפשר גישה שוויונית גם לקשישים ממעמדות כלכליים נמוכים.

מקור

Savage KT, et al. Geriatric considerations in dermatologic surgery: perioperative management and outcomes. Journal of the American Academy of Dermatology. 2025.