דרמוסקופיה 2026: נגעים שלא נותנים לישון בלילה
מלנומה אמלנוטית, collision tumors, נגעים ספיצואידיים, Bowen מפוגמנט ועוד - הנגעים הכי מאתגרים ואיך לזהות אותם

Milky-red globules הן הסימן הדרמוסקופי הספציפי ביותר למלנומה אמלנוטית

הן מייצגות proliferation של כלי דם דרמליים במלנומה עם מעט פיגמנט

סימן נוסף קריטי הוא כלי דם פולימורפיים (polymorphous vessels) - שילוב של dotted vessels, linear-irregular vessels, ו-milky-red areas באותו נגע

הנוכחות של יותר מסוג אחד של כלי דם בנגע יחיד היא red flag חזקה למלנומה

BCC נודולרי יראה arborizing vessels ספציפיים (כלי דם מסועפים כמו ענפי עץ)

Pyogenic granuloma יראה צבע אדום הומוגני ללא polymorphism

Merkel cell carcinoma נדיר יותר אך צריך להיות ב-DDx של נודולים אדומים

מלנומה אמלנוטית יכולה לחקות גם דרמטיטיס, ולכן כלל EFG (Elevated, Firm to touch, Growing במשך יותר מחודש) הוא כלי מעשי לזיהוי נגעים נודולריים חשודים

כלל EFG (Elevated, Firm, Growing) מזהה נגעים נודולריים חשודים עם רגישות של 86% למלנומה נודולרית

הכלל לא תלוי בדרמוסקופיה ולכן שימושי גם כשהנגע לא מראה סימנים דרמוסקופיים ברורים

בכל נגע ורוד-אדום שגדל, חסר פיגמנט, ולא מגיב לטיפול אנטי-דלקתי תוך 2-3 שבועות, יש לבצע ביופסיה ללא היסוס

עדיף ביופסיה מיותרת אחת מאשר פספוס של מלנומה

הקושי האבחנתי: הרופא רואה מבנים אופייניים ל-seborrheic keratosis (SK) כמו comedo-like openings ו-milia-like cysts ומרגיש ביטחון באבחנה השפירה

חפשו arborizing vessels או blue-gray globules שמסתתרים מתחת למבנים של SK ומעידים על BCC

חשוב לסרוק את כל שטח הנגע בצורה שיטתית ולא להסתפק בזיהוי של pattern שפיר באזור אחד

שילוב חשוב נוסף: מלנומה בתוך nevus דרמלי

כאן הנגע נראה חלקית כ-nevus רגיל עם globular pattern, אך באזור אחד יש asymmetry של מבנים, רשת אטיפית (atypical network), או regression structures

הכלל המעשי: אם נגע מראה pattern אחד באזור אחד ו-pattern שונה לחלוטין באזור אחר, חשבו על collision

יש לבצע ביופסיה מכוונת מהאזור החשוד ביותר, ולא מהאזור שנראה שפיר

בנגע גדול עם חשד ל-collision, incisional biopsy מהאזור הכי אטיפי עדיפה על shave biopsy שטחי שעלול לפספס את הרכיב הממאיר

Punch biopsy מכוון לאזור אטיפי הוא גישה טובה כשיש חשד ל-collision tumor

הסימן הדרמוסקופי הקלאסי של Spitz nevus הוא starburst pattern - פסאודופודים (pseudopods) ו-streaks מסודרים בצורה סימטרית סביב היקף הנגע, כמו כוכב

הסימטריה היא המפתח: ב-Spitz הפסאודופודים מופיעים בצורה רדיאלית אחידה

לעומת זאת, מלנומה ספיצואידית (spitzoid melanoma) תראה streaks ו-pseudopods אסימטריים - מרוכזים בצד אחד או בחלק מהנגע בלבד

בילדים מתחת לגיל 12, Spitz nevus הרבה יותר שכיח ממלנומה, ולכן בנגע ספיצואידי קלאסי סימטרי אפשר לשקול מעקב דרמוסקופי ללא ביופסיה מיידית

אך במבוגרים מעל 40, כל נגע ספיצואידי צריך להיות מטופל כמלנומה עד שהוכח אחרת

סימנים שמטים את הכף לכיוון מלנומה: blue-white veil, regression structures, ו-atypical network

Atypical Spitz Tumor (AST) הוא נגע מלנוציטי עם מאפיינים ביניים בין Spitz nevus למלנומה, ופוטנציאל ביולוגי לא ברור

הניהול דורש excision מלאה עם שוליים נקיים, ושקילת sentinel lymph node biopsy (SLNB) לפי ההמלצות העדכניות

מעקב צמוד אחרי הוצאה מלאה הוא חיוני

המפתח לאבחנת Pigmented Bowen הוא glomerular vessels - כלי דם מפותלים המזכירים גלומרולי כלייתי (coiled vessels), המסודרים בצורת clusters

אלה ספציפיים מאוד ל-Bowen disease ונדירים במלנומה

הם נובעים מ-papillary dermis proliferation האופיינית ל-SCC in situ

Bowen מפוגמנט יראה brown-gray dots/globules מסודרים בצורה ליניארית לאורך rete ridges, ולא בצורה אקראית כמו במלנומה

הפיגמנט ב-Bowen נוטה להיות חום-אפרפר הומוגני, בעוד שבמלנומה in situ הפיגמנט הוא מולטיכרומטי עם חום, שחור, ואפור-כחול

מאפיין נוסף שעוזר: scaling surface - משטח קשקשי שאינו אופייני למלנומה

בפרקטיקה, כל נגע מפוגמנט שטוח עם glomerular vessels ו-scaling surface - חשבו על Bowen לפני מלנומה

Punch biopsy 4 מילימטר מספיקה לאשר אבחנה

אפשרויות טיפול: 5-FU (5-fluorouracil) טופיקלי, imiquimod, PDT (photodynamic therapy), או excision

String of pearls pattern הוא דפוס דרמוסקופי בו כלי דם מסודרים בצורת נקודות (dotted) או loops בשורות מקבילות, המזכירות שרשרת פנינים

הדפוס ייחודי ל-CCA ולא מופיע בשום נגע אחר

הוא נוצר כתוצאה מכלי דם דרמליים שמסודרים לאורך rete ridges מורחבים, המוקפים בקרטינוציטים מסוג clear cells עשירים בגליקוגן

מיקום אופייני: שוק ורגל

מראה קליני: פלאק ורוד-כתום ממוקם עם גבול חד וברור

ללא דרמוסקופיה, CCA אובחן לעתים קרובות כ-psoriasis plaque, eczema nummularis, BCC, או pyogenic granuloma

זיהוי ה-string of pearls pattern חוסך ביופסיה מיותרת ומבדיל CCA מנגעים ממאירים שדורשים התערבות

כאשר הדפוס קלאסי ואין ספק, מעקב מספיק

אם יש ספק, punch biopsy תראה אפידרמיס psoriasiform עם clear cells חיוביים ל-PAS (Periodic Acid-Schiff), שצובעת גליקוגן בסגול-מגנטה

הצביעה חיובית ב-CCA בגלל גליקוגן תוך-תאי, ושלילית ברוב הנגעים האחרים באבחנה מבדלת

הסימן הדרמוסקופי הקלאסי של DF הוא central white scar-like patch - כתם לבן מרכזי שנוצר מפיברוזיס דרמלי, המוקף ברשת פיגמנטרית חומה דקה בפריפריה

קלינית, DF תמיד מראה dimple sign חיובי - שקיעה פנימה בלחיצה לטרלית, בגלל פיברוזיס שמושך את האפידרמיס

זה לא קורה במלנומה ולכן הוא סימן קליני מבדיל חשוב

וריאנט atypical של DF יכול להראות רשת פיגמנטרית לא סדירה, blue-gray areas, ואפילו streaks שמזכירים מלנומה

וריאנט hemosiderotic של DF יציג צבע כחול-אפור כהה עמוק שיכול לחקות blue nevus או nodular melanoma

גם ב-DF אטיפי, יש בדרך כלל לפחות אזור אחד עם white structureless area מרכזי

אם יש ספק, excisional biopsy

DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) הוא סרקומה עורית low-grade שיכולה לחקות DF

בדרמוסקופיה, DFSP יראה delicate pigment network ללא white center, ולעתים chrysalis structures

הטיפול ב-DFSP שונה לחלוטין: Mohs surgery (שיעור ריפוי מעל 97%) או wide excision עם שוליים של 3 סנטימטר

סימנים שפירים כוללים: קווים מקבילים סדירים, צבע הומוגני חום, ורוחב קבוע

סימנים ממאירים כוללים: irregular lines עם שינוי ברוחב וצבע (brown, black, gray באותו פס), micro-Hutchinson sign (פיגמנט ב-cuticle שנראה רק בדרמוסקופיה), ו-granular pigmentation

Hutchinson sign (פיגמנט ב-proximal nail fold הנראה בעין) הוא סימן מאוחר יותר ומעיד על מלנומה מתקדמת

כלל ABCDEF לציפורניים: A = Age (40-70, גיל הסיכון), B = Band (brown-black, רוחב מעל 3 מילימטר, גבולות לא סדירים), C = Change (שינוי במראה לאורך זמן), D = Digit (אגודל כף יד או כף רגל - אתרים בסיכון גבוה), E = Extension (Hutchinson sign - פיגמנט שמתפשט מעבר לציפורן), F = Family history של מלנומה.

בכל melanonychia striata חדשה שהתפתחה לאחרונה במבוגר, שמשנה מראה, או עם Hutchinson sign, matrix biopsy חובה

הטכניקה: הרמת proximal nail fold, חשיפת matrix, ו-longitudinal excision biopsy של הפס הפיגמנטרי

שמירה על רציפות matrix חיונית למניעת nail dystrophy

אל תעשו punch של ציפורן - תפספסו את האבחנה