דילוג לתוכן הראשי

אימונותרפיה בסרטן עור

Immunotherapy in Skin Cancer

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

סקירה כללית - Overview

אימונותרפיה חוללה מהפכה בטיפול בסרטן עור מתקדם. Immune Checkpoint Inhibitors (ICIs) חוסמים מנגנוני בקרה שליליים של מערכת החיסון ומאפשרים תגובה אנטי-טומורלית. התרופות העיקריות הן Anti-PD-1 (Pembrolizumab, Nivolumab), Anti-PD-L1 (Avelumab, Atezolizumab), ו-Anti-CTLA-4 (Ipilimumab).

מלנומה מתקדמת - Advanced Melanoma

First-line: Anti-PD-1 monotherapy (Pembrolizumab או Nivolumab) הוא הטיפול הסטנדרטי למלנומה מתקדמת (Unresectable Stage III/IV). שיעורי תגובה 40-45%, הישרדות ב-5 שנים 35-40%.

שילוב Nivolumab + Ipilimumab: שיעורי תגובה גבוהים יותר (כ-58%) אך רעילות משמעותית (Grade 3-4 irAEs ב-55%). שמור למטופלים עם עומס מחלה גבוה או BRAF-wild type.

Adjuvant therapy: Pembrolizumab או Nivolumab לאחר כריתה של מלנומה Stage III/IV. מפחית סיכון להישנות בכ-35%. FDA-approved ל-Stage IIB/IIC (Pembrolizumab).

משטרשיעור תגובהPFS חציונירעילות Grade 3+
Pembrolizumabכ-42%כ-12 חודשיםכ-17%
Nivolumabכ-44%כ-6.9 חודשיםכ-16%
Nivo + Ipiכ-58%כ-11.5 חודשיםכ-55%
Ipilimumab בלבדכ-19%כ-2.9 חודשיםכ-27%

💡Clinical Pearls

  • •Anti-PD-1 monotherapy הוא הבחירה הראשונה ברוב המקרים - יחס תועלת/רעילות עדיף.
  • •שילוב Nivo+Ipi שמור למטופלים עם מטסטזות מוחיות, עומס גידולי גבוה, או BRAF-WT.

SCC מתקדם - Advanced Cutaneous SCC

Cemiplimab (Libtayo): Anti-PD-1, FDA-approved ל-locally advanced או metastatic cSCC שאינו ניתן לכריתה. שיעור תגובה כ-47%, Complete Response כ-20%.

Pembrolizumab: FDA-approved ל-recurrent/metastatic cSCC. שיעורי תגובה דומים 34-50%.

Neoadjuvant: Cemiplimab neoadjuvant ל-Stage II-IV cSCC resectable הראה שיעורי pCR של כ-51% ו-major pathologic response בכ-63%.

💡Clinical Pearls

  • •cSCC עם TMB גבוה מגיב טוב יותר ל-ICI - שקלו בדיקת TMB במחלה מתקדמת.
  • •Neoadjuvant Cemiplimab ל-cSCC resectable - תוצאות מבטיחות.

BCC מתקדם וגידולים נוספים - Advanced BCC and Others

BCC מתקדם: Cemiplimab אושר ל-locally advanced BCC לאחר כישלון או אי-סבילות ל-Hedgehog Pathway Inhibitors (Vismodegib/Sonidegib). שיעור תגובה כ-31%.

Merkel Cell Carcinoma: Avelumab (anti-PD-L1) הוא First-line ל-metastatic MCC. שיעור תגובה כ-33%. Pembrolizumab גם אושר.

Cutaneous T-Cell Lymphoma: Mogamulizumab (anti-CCR4) ל-MF/SS. Brentuximab vedotin (anti-CD30) ל-CD30+ CTCL.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Cemiplimab ל-BCC מתקדם - רק לאחר כישלון HHI. לא לתת כ-First-line.
  • •מושתלי איברים - ICI עלולים לגרום לדחיית שתל. שקלו תועלת מול סיכון בזהירות רבה.

תופעות לוואי חיסוניות - irAEs Management

תופעות לוואי חיסוניות (immune-related Adverse Events) עלולות לפגוע בכל מערכת איברים. ניהול לפי דרגת חומרה:

irAEשכיחותGrade 1-2Grade 3-4
Dermatitis/Rash30-40%סטרואידים טופיקליים, אנטיהיסטמיניםPrednisone 1mg/kg, שקלו הפסקת ICI
Colitis10-20%Budesonide POPrednisone 1-2mg/kg IV, Infliximab
Hepatitis5-10%מעקב LFTsPrednisone 1-2mg/kg, MMF
Thyroiditis10-15%Levothyroxine if hypothyroidלרוב לא דורש הפסקה
Pneumonitis3-5%Prednisone 1mg/kgIV methylpred, שקלו Infliximab

⚠️אזהרות קליניות

  • •Grade 3-4 irAE - הפסקת ICI חובה. התחל סטרואידים IV מיד.
  • •Myocarditis - נדיר (כ-1%) אך קטלני (כ-40%). כל כאב חזה/קוצר נשימה - טרופונין ו-ECG דחוף.
  • •אל תחדש ICI לאחר irAE Grade 4 (למעט אנדוקריני שניתן להחלפה הורמונלית).

תופעות עוריות של ICI - Dermatologic irAEs

תופעות עוריות הן ה-irAE השכיחות ביותר (30-40%) ולרוב הן Grade 1-2. פריחה maculopapular היא השכיחה ביותר. Pruritus שכיח. Vitiligo במלנומה נחשב סימן פרוגנוסטי חיובי.

תופעות עוריות נדירות אך חמורות: SJS/TEN, DRESS, Bullous pemphigoid (במיוחד עם anti-PD-1). Lichenoid reactions שכיחות.

ניהול: Grade 1 - סטרואידים טופיקליים. Grade 2 - סטרואידים בעוצמה בינונית-גבוהה, שקלו PO steroids. Grade 3 - Prednisone 0.5-1mg/kg, שקלו השהיית ICI.

💡Clinical Pearls

  • •Vitiligo תחת anti-PD-1 למלנומה = פרוגנוזה טובה יותר. אל תטפל אגרסיבית.
  • •Bullous pemphigoid תחת ICI - בצע DIF. ניתן לטפל בסטרואידים טופיקליים ולהמשיך ICI ברוב המקרים.

מקורות - References

  1. Robert C, Ribas A, Schachter J, et al. Pembrolizumab versus ipilimumab in advanced melanoma (KEYNOTE-006): 5-year outcomes. Eur J Cancer. 2019;119:1-10.[PMID: 31449204]
  2. Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351.[PMID: 29863979]
  3. Stratigos AJ, Sekulic A, Peris K, et al. Cemiplimab in locally advanced basal cell carcinoma after hedgehog inhibitor therapy. Nat Med. 2021;27(7):1261-1266.[PMID: 34234336]
  4. Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD. Immune-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2018;378(2):158-168.[PMID: 29320654]
→ חזרה לדרמטואונקולוגיה