subungual melanoma, nail melanoma, Hutchinson, ABCDEF, melanonychia, מלנומה, ציפורן, biopsy, amputation, מלנומה תת-ציפורנית
מבוא
מלנומה תת-ציפורנית (Subungual): מלנומה של מטריצת הציפורן. 0.7-3.5% מכלל המלנומות. שכיחות גבוהה ב-Fitzpatrick IV-VI (African, Asian, Hispanic). אבחנה מאוחרת שכיחה, פרוגנוזה גרועה יותר.
סימן האצ'ינסון (סימן Hutchinson): התפשטות פיגמנט מלנוטי מציפורן לקפל ציפורן פרוקסימלי (קפל ציפורן פרוקסימלי) ו/או צדדי (lateral nail fold) ולקוטיקולה. סימן פתוגנומוני למלנומה תת-ציפורנית ומהווה אינדיקציה לביופסיה דחופה. סימן Pseudo-Hutchinson: פיגמנט שנראה דרך קוטיקולה שקופה (ולא התפשטות אמיתית) - שכיח ב-ethnic melanonychia ונגעים שפירים.
כלל ABCDEF:
- A: Age (50-70, African/Asian/Hispanic)
- B: Band width >3mm, Brown/Black, Blurred borders
- C: Change (שינוי מהיר ברוחב/צבע)
- D: Digit (thumb, hallux, index = שכיחים ביותר)
- E: Extension (סימן Hutchinson)
- F: Family history
אבחנה מבדלת:
•Ethnic/racial melanonychia: מרובה, סימטרית, <3 מ"מ, יציבה, ללא סימן Hutchinson
•Subungual hematoma: גדלה עם הציפורן (proximally), dermoscopy: globules, היסטוריה של טראומה
•Nail matrix nevus: ילדים, <3 מ"מ, יציב, דפוס מקבילי ב-dermoscopy
•Fungal melanonychia: onychomycosis, בדיקת בדיקת אשלגן הידרוקסיד (KOH) חיובית, שינוי צבע כהה ללא מבנה ליניארי
•Drug-induced melanonychia: אזידותימידין (AZT) (Azidothymidine/Zidovudine), hydroxyurea: מרובת ציפורניים, הפיכה עם הפסקת תרופה
אנמנזה
פניה בשל פס כהה בציפורן.
הופעה ומהלך: מלנוניכיה פסית, שינוי ברוחב/צבע לאורך זמן, חד או דו-צדדי.
תסמינים מקומיים: כאב, דימום, שינויים בציפורן.
טריגרים והקשרים: טראומה קודמת.
תסמינים מערכתיים: ללא בד"כ.
חשיפה: היסטוריה משפחתית של מלנומה, גיל >50, Fitzpatrick IV-VI.
בירור קודם: dermoscopy קודמת.
טיפול קודם: ביופסיות קודמות.
בדיקה
צורת Melanonychia striata - פס חום-שחור אורכי בציפורן. ABCDEF rule: A-Age (50-70, African/Asian), B-Band width >3mm + Brown/Black + Blurred borders, C-Change (rapid broadening, darkening), D-Digit (thumb, hallux, index = most common), E-Extension (סימן Hutchinson = pigment extending to proximal/lateral nail fold - pathognomonic!), F-Family history. סימן Hutchinson - pseudo (ethnic melanonychia) vs true (melanoma) - dermoscopy critical.
סיכום
מתאים ל-Subungual Melanoma.
הוסבר כי מדובר בנגע חשוד המצריך הפניה דחופה לביופסיה לשלילת מלנומה.
המלצות
בירור
-ביופסיית מטריצה (punch/excisional): חובה ב-longitudinal melanonychia חשודה. דרמוסקופיה תוך-ניתוחית: קווים לא סדירים, סימן micro-Hutchinson, אובדן מקביליות. עובי Breslow קובע פרוגנוזה.
-הפניה דחופה: כירורגיה דרמטולוגית/אונקולוגית. ביופסיית מטריצה תוך שבועיים. כל מלנוניכיה פסית חד-צדדית במבוגר: חייבת ביופסיה!
טיפול
-במקרה של In-situ: כריתה רחבה של יחידת הציפורן +/- קטיעת קצה האצבע. פולשני (Breslow מעל 1 מ"מ): קטיעה ברמת מפרק מפרק בין-גלילי דיסטלי (DIP)/מפרק בין-גלילי (IP). ביופסיית בלוטת זקיף מ-Breslow 0.8-1.0 מ"מ. דירוג: PET-CT, לקטט דהידרוגנאז (LDH), דימות תהודה מגנטית (MRI) מוח. אימונותרפיה לשלב III-IV.
מעקב
-מעקב עם תוצאת ביופסיה.
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Melanoma. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 113 - .. . 2024
- Dika E, Patrizi A, Lambertini M, et al.. Subungual Melanoma: A Review of Current Treatment. J Am Acad Dermatol. 2019. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.03.009. PMID: 30862453
- Acral and Subungual Melanoma. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
מאמרים קשורים
מלנומה: סקירה מקיפה
סקירותMelanoma: A Comprehensive Review
יסודות דרמוסקופיה: סקירה מקיפה 2026
סקירותDermoscopy Fundamentals: Comprehensive Review 2026
CheckMate 067: ניבולומאב + איפילימומאב במלנומה מתקדמת
Journal ClubCheckMate 067: Nivolumab + Ipilimumab for Advanced Melanoma
פמברוליזומאב אדג'ובנטי למלנומה שלב IIB/C (KEYNOTE-716)
Journal ClubPembrolizumab Adjuvant for Stage IIB/C Melanoma (KEYNOTE-716)
NADINA: אימונותרפיה ניאואדג'ובנטית (ניבולומאב + איפילימומאב) למלנומה
Journal ClubNADINA: Neoadjuvant Nivolumab + Ipilimumab for Melanoma
דרמוסקופיה: איך עדשה פשוטה שינתה את גילוי המלנומה
Game ChangersDermoscopy: How a Simple Lens Changed Melanoma Detection
מלנומה אקרלית לנטיגינוזית: גילוי מוקדם, דרמוסקופיה ועדכוני טיפול
JAAD CMEAcral Lentiginous Melanoma: Early Detection, Dermoscopy, and Management Updates
מלנומה בעור כהה: אפידמיולוגיה, מאפיינים קליניים ופערים בתוצאות
JAAD CMEMelanoma in Skin of Color: Epidemiology, Clinical Features, and Outcomes Disparities
Deep Dive
AI ורפואת עור: מדריך הדרמטולוג - מה כבר עובד ומה עוד בלוף
Artificial Intelligence in Dermatology - JAAD CME 2026 (Parts I & II)
Journal of the American Academy of Dermatology
דרמוסקופיה 2026: נגעים שלא נותנים לישון בלילה
Dermoscopy of Diagnostically Challenging Lesions
JAAD
ניתוח Mohs 2026: מתי, איך, ומה אחר כך - מדריך מלא
Mohs Micrographic Surgery 2026: Complete Guide - Indications, Technique, Reconstruction & Benchmarks
Dermatologic Surgery / JAAD CME
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il