פטריה ציפורניים, טרבינפין, איטרקונזול, terbinafine, itraconazole, KOH, PAS, nail fungus, dermatophyte, onychomycosis
מבוא
פטרת ציפורניים (Onychomycosis): Trichophyton rubrum (90%). אבחנה מחייבת אישור מעבדתי (KOH/PAS/תרבית) לפני טיפול סיסטמי.
תתי-סוגים עיקריים:
- DLSO (Distal-Lateral Subungual Onychomycosis) - הצורה השכיחה ביותר. הפטריה חודרת מקצה הציפורן ומתקדמת לכיוון הבסיס, גורמת לעיבוי ולשינוי צבע צהוב-חום
- WSO (White Superficial Onychomycosis) - כתמים לבנים על פני השטח של הציפורן, ניתן לגרד אותם בקלות
- PSO (Proximal Subungual Onychomycosis) - פגיעה מכיוון בסיס הציפורן. נדיר ומהווה סימן אזהרה (red flag) לדיכוי חיסוני ו-HIV
- TDO (Total Dystrophic Onychomycosis) - הרס מלא של הציפורן, מייצג שלב מתקדם של כל הסוגים
עדכון טיפולי (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 77): Terbinafine פומי נשאר קו ראשון לדרמטופיטים. Itraconazole pulse therapy (200 מ"ג פעמיים ביום לשבוע, שבוע הפסקה, חזרה ל-2-3 פולסים): חלופה עם פחות הפטוטוקסיות. עמידות ל-Terbinafine: דווחו מקרים של טיניאה אנולרית נרחבת עמידה (בעיקר בהודו). שיעורי ריפוי מיקולוגי לטיפול טופיקלי בלבד: 15-20% בלבד, ולכן טיפול מערכתי מומלץ במעורבות מטריקס או מעל 50% ציפורן.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 71): אבצסציה חלקית עם פנוליזציה (partial nail avulsion + phenol matricectomy): שיעור הצלחה 95-98% לציפורן חודרנית. Nail biopsy: punch biopsy 3 מ"מ ממטריקס לאבחון (20-gauge needle technique). Onychomycosis: pulse therapy Itraconazole כחלופה ל-Terbinafine (ראה גם Ch 77).
אבחנה מבדלת:
•פסוריאזיס של הציפורן (Nail Psoriasis): שקעים נקודתיים (pitting), כתמי שמן צהובים (oil-drop sign), ללא בדיקת KOH חיובית
•ליכן פלנוס של הציפורן (Nail Lichen Planus): דבקת ציפורן (pterygium), דילול (thinning)
•Nail Trauma: היסטוריה, ציפורן בודדת
•מלנומה תת-ציפורנית (Subungual Melanoma): melanonychia, סימן האצ'ינסון (Hutchinson sign)
אנמנזה
הופעה ומהלך: ציפורן/ציפורניים מעורבות. משך. Tinea pedis נלווה.
תסמינים מקומיים: כאב/הגבלה תפקודית.
טריגרים והקשרים: גורמי סיכון: סוכרת, PVD, אימונוסופרסיה, ספורט, נעליים סגורות.
תסמינים מערכתיים: לא דווח.
חשיפה: לא דווח.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: טיפול קודם ותגובה.
בדיקה
DLSO (Distal Lateral Subungual Onychomycosis)
-אוניכוליזיס עם היפרקרטוזיס סאב-אונגלית (subungual hyperkeratosis) ודיסקולורציה (צהוב-חום) מדיסטלי לפרוקסימלי.
WSO (White Superficial Onychomycosis)
-כתמים לבנים על פני הציפורן.
PSO (Proximal Subungual Onychomycosis)
-שינוי צבע לבן מה-proximal nail fold.
ממצאים נלווים
-דרמטופיטומה (פס צהוב-לבן). בדיקת Tinea pedis בין אצבעות.
סיכום
מתאים ל-Onychomycosis.
הוסבר כי שינויי ציפורניים המתאימים ל-Onychomycosis (פטרת ציפורניים): מחייב אישור מיקולוגי.
המלצות
בירור
-השלמת בדיקה מיקולוגית מציפורניים מעורבות למשטח ותרבית.
-במידה ובדיקה מיקולוגית חוזרת לא אבחנתית - ניתן לבצע חיתוך ציפורן (nail clipping) לבדיקה פתולוגית עם צביעת PAS, או בדיקת PCR לפטריות.
טיפול
-באם בדיקה מיקולוגית חיובית לפטריה פתוגנית, בדיקות מעבדה תקינות ובהעדר אינטראקציה בין-תרופתית - מומלץ על טיפול בכדור Terbinafine (Lamisil) במינון 250 מ"ג פעם ביום למשך 12 שבועות (ציפורני רגליים) או 6 שבועות (ציפורני ידיים).
-יעילות של כ-70-80% לריפוי מלא.
-מריחת לק Loceril (Amorolfine 5%) פעמיים בשבוע או תמיסת Emtrix פעם ביום על הציפורן הנגועה לאחר שיוף קל של פני השטח.
-שילוב: הסרה מכנית (debridement: גזירה, שיוף) בשילוב טיפול סיסטמי ומקומי לתוצאות מיטביות. טיפול בפטרת כף רגל נלווית (Tinea pedis): קרם Terbinafine פעם ביום למשך שבועיים.
מעקב
-מעקב עם תרבית חוזרת לאחר סיום טיפול (3-6 חודשים).
מרשם
-PO TERBINAFINE (Lamisil) 250 mg x1/d for 12 weeks (toenails) / 6 weeks (fingernails) - 1OP
-PO ITRACONAZOLE (Sporanox) 200 mg x2/d for 1 week/month x 3-4 months (pulse) - 1OP
-Topical CICLOPIROX 8% Nail Lacquer x1/d for 48 weeks (mild) - 1OP
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (5)
- Chapter on Onychomycosis. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 77 - .. . 2024
- Lipner SR, Scher RK. Guidelines of care for the management of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 80(4):e95. 2019. DOI: 10.1016/j.jaad.2018.10.035. PMID: 30376445
- Gupta AK, Stec N, Summerbell RC, et al.. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol. 83(4):e263-e269. 2020. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.06.040. PMID: 32579879
- Chapter on Nail Disorders. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Nenoff P, Reinel D, Ginter-Hanselmayer G, et al.. S1 Guideline onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2023. DOI: 10.1111/ddg.14988. PMID: 37212291
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il