מלנוניכיה, melanonychia, פס חום בציפורן, nail band, longitudinal melanonychia, פס שחור בציפורן, Hutchinson sign, מלנומה תת-ציפורנית, subungual melanoma, ציפורן כהה, nail pigmentation, פיגמנטציה בציפורן, nail matrix, נבוס בציפורן
Melanonychia
מלנוניכיה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
Melanonychia: פס פיגמנטרי חום-שחור לאורך הציפורן (longitudinal melanonychia), הנובע מייצור מלנין במטריקס הציפורן. מדובר בממצא שכיח באוכלוסיות כהות עור (עד 77% מאנשים כהי עור), אך דורש הערכה זהירה לשלילת מלנומה תת-ציפורנית (subungual melanoma).
הסיבות השכיחות כוללות הפעלה שפירה של מלנוציטים (melanocytic activation), נבוס במטריקס הציפורן, וטראומה חוזרת. בנוסף, תרופות מסוימות עלולות לגרום למלנוניכיה (הידרוקסיאוריאה, ציקלופוספמיד, AZT). חשוב לציין כי מלנומה תת-ציפורנית מהווה רק כ-2-3% מכלל מקרי המלנוניכיה, אך אבחנה מוקדמת קריטית לפרוגנוזה.
סימן Hutchinson (פיגמנטציה החורגת מהציפורן לקפל הציפורן הפרוקסימלי או הלטרלי) הוא סימן מחשיד מאוד למלנומה. עם זאת, pseudo-Hutchinson sign (פיגמנטציה נראית דרך קוטיקולה שקופה) הוא ממצא שפיר. דרמטוסקופיה של הציפורן (onychoscopy) חיונית להערכה: פסים סדירים ברוחב ובצבע אחיד מעידים על נגע שפיר, בעוד פסים לא סדירים ברוחב, מרווח וצבע מחשידים יותר.
אבחנה מבדלת:
•המטומה תת-ציפורנית (Subungual Hematoma): היסטוריה של טראומה, זזה דיסטלית עם גדילת הציפורן, דפוס גלובולרי בדרמטוסקופיה
•מלנומה תת-ציפורנית (Subungual Melanoma): פס לא סדיר, סימן Hutchinson, אצבע בודדת, שינוי מהיר
•Fungal Melanonychia: שינויי צבע עם עיבוי ציפורן, תרבית פטריות חיובית
•פיגמנטציה תרופתית (Drug-induced): מעורבות ציפורניים מרובות, היסטוריה תרופתית תואמת
אנמנזה
פניה בשל פס חום/שחור בציפורן.
הופעה ומהלך: הפס הופיע מזה חודשים/שנים. יציב / משתנה בגודל או צבע. אצבע אחת / מספר אצבעות.
תסמינים מקומיים: ללא כאב. ללא דימום. ללא שינוי במבנה הציפורן.
טריגרים והקשרים: טראומה חוזרת לציפורן, ספורט. תרופות (הידרוקסיאוריאה, ציקלופוספמיד). מוצא אתני (שכיח יותר בכהי עור).
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: תרופות.
בירור קודם: דרמטוסקופיה קודמת. לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
ע"פ ציפורן אצבע ___ - פס פיגמנטרי חום-שחור לאורכי (longitudinal melanonychia) ברוחב ___ מילימטר. צבע אחיד / וריאציה בצבע. גבולות סדירים / לא סדירים. סימן Hutchinson שלילי / חיובי. דרמטוסקופיה (onychoscopy): פסים סדירים / לא סדירים ברוחב ובמרווח. ללא דיסטרופיה של הציפורן.
סיכום
מתאים למלנוניכיה (Melanonychia).
הוסבר כי מדובר בפס פיגמנטרי בציפורן שברוב המקרים הוא שפיר, אך יש צורך במעקב להבטחת יציבות הנגע ושלילת מלנומה.
המלצות
בירור
-דרמטוסקופיה (onychoscopy): הערכת סדירות הפסים - רוחב, מרווח, צבע. פסים סדירים ואחידים מעידים על נגע שפיר.
-התוויות לביופסיה מהמטריקס (nail matrix biopsy): פס חדש במבוגר, רוחב מעל 3 מילימטר, שינוי מהיר בגודל/צבע, סימן Hutchinson, אצבע בודדת (בעיקר אגודל או אצבע מורה), דיסטרופיה של הציפורן, היסטוריה אישית/משפחתית של מלנומה.
-ביופסיית מטריקס: punch biopsy 3 מילימטר מהמטריקס או כריתה טנגנציאלית, עם אוריינטציה ברורה לפתולוג.
טיפול
-בנגע שפיר ללא קריטריונים מחשידים - מעקב דרמטוסקופי עם תיעוד תמונות.
-ראו גם: מלנומה (טמפלייט 136), בדיקת שומות (טמפלייט 148).
מעקב
-מעקב בעוד 3-6 חודשים לדרמטוסקופיה חוזרת ותיעוד. בשינוי - ביופסיה.
מקורות (4)
- Starace M et al. Nail dermoscopy (onychoscopy) for the diagnosis of melanonychia. J Am Acad Dermatol. 2020;83(6):1632-1640. . . DOI: 10.1016/j.jaad.2019.05.038. PMID: 31075342
- Leung AKC et al. Melanonychia striata: an update on clinical features, dermoscopy, and management. Curr Pediatr Rev. 2021;17(4):271-283. . . DOI: 10.2174/1573396317666210604111518. PMID: 34077345
- Tosti A et al. Melanonychia. In: Baran & Dawber's Diseases of the Nails, 5th ed, 2019. .
- Fitzpatrick's Dermatology, 10th ed, 2023 - Nail Disorders. .
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).