דילוג לתוכן הראשי

בירור מלנומה תת-ציפורנית

Subungual Melanoma Workup

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

חשד קליני וכלל ABCDEF - Clinical Suspicion and ABCDEF Rule

מלנומה תת-ציפורנית (Subungual Melanoma) היא גידול ממאיר נדיר אך חמור, המהווה 0.7-3.5% מכלל המלנומות. באוכלוסיות עם עור כהה (אסייתים, אפרו-אמריקאים) שיעורה גבוה יותר יחסית. אבחנה מאוחרת נפוצה ומורידה משמעותית את הפרוגנוזה.

כלל ABCDEF לחשד למלנומה תת-ציפורנית:

  • A - Age (גיל): שיא שכיחות בעשורים 5-7, אוכלוסיות אפרו-אמריקאית ואסייתית בסיכון גבוה
  • B - Band (פס): Brown-black, רוחב >3 מ"מ, גבולות לא-סדירים, שינוי בצבע בתוך הפס
  • C - Change (שינוי): שינוי מהיר בגודל, צבע, או קצב צמיחה הפס
  • D - Digit (אצבע): בעיקר ציפורן אגודל ידיים (Thumb), ציפורן גדול רגל (Hallux), ואצבע ראייה (Index)
  • E - Extension (הרחבה): סימן Hutchinson - פיגמנטציה ל-Cuticle, Proximal nail fold, עור היפונוניכיום
  • F - Family/Personal history: היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה, שומות דיספלסטיות (Dysplastic nevi)

סימן Hutchinson - פיגמנטציה מלנינית בקפל הציפורן הפרוקסימלי - הוא הממצא הספציפי ביותר למלנומה תת-ציפורנית. Pseudo-Hutchinson sign קיים בנבוס ציפורני, מלנוניכיה שפירה, ו-Laugier-Hunziker syndrome - אבחנה דרמוסקופית מסייעת בהבחנה.

💡Clinical Pearls

  • •סימן Hutchinson אמיתי (True Hutchinson sign) גלוי בעין בלתי-מזוינת. Pseudo-Hutchinson sign נראה דרך ה-Cuticle השקוף תחת דרמוסקופיה. הבחנה זו קריטית.
  • •מלנוניכיה חד-אצבעית חדשה בגיל מעל 50 = ביופסיה. לא ניתן לעשות מעקב בלבד כאשר יש חשד ממשי.
  • •בדרמוסקופיה: שחורה, אפורה, לא-סדירה, micro-Hutchinson (פיגמנטציה בלתי-נראית בעין - גלויה בדרמוסקופ) = ביופסיה דחופה.
  • •מלנומה תת-ציפורנית מאובחנת לרוב בשלב מאוחר (Breslow עובי גדול) בשל עיכוב באבחנה. קשה לראות את עובי הגידול מבלעדי ביופסיה.

ביופסיית מטריקס הציפורן - Nail Matrix Biopsy

ביופסיה של מטריקס הציפורן לאבחנת מלנוניכיה היא הפרוצדורה האבחנתית הסטנדרטית. קיימות מספר טכניקות:

1. Nail matrix shave biopsy (Tangential excision): הטכניקה המועדפת לרוב המקרים. הסרת לוח הציפורן עם Avulsion חלקית, חשיפת המטריקס, ולאחר מכן Tangential shave של 1-2 מ"מ מהמטריקס הגלויה. היתרון: שימור רוב המטריקס והפחתת סיכון לדיסטרופיה קבועה.

2. Punch biopsy of nail matrix: Punch 3-4 מ"מ דרך לוח הציפורן לאחר Avulsion. מתאים לנגעים קטנים וממוקמים.

3. Excisional biopsy: בנגעים עם חשד גבוה - כריתה מלאה של רצועת המטריקס הנגועה. מאפשרת Breslow staging וגבולות, אך סיכון גבוה לדיסטרופיה.

הכנה לביופסיה: הרדמה מקומית Wing block (ראה מדריך ניתוח ציפורניים). Avulsion חלקית של לוח הציפורן עם Elevator ו-English nail splitter. חשיפת מטריקס הציפורן. סימון אזור הביופסיה.

הנחיות ל-Pathologist: ציין במפורש שמדובר בביופסיית מטריקס ציפורן לשלילת מלנומה. בקש S100, HMB-45, Melan-A ואם חשד גבוה - Ki67.

💡Clinical Pearls

  • •ביופסיית מטריקס ציפורן דורשת ניסיון - שקול הפניה לדרמטולוג מנסה בניתוחי ציפורניים לפני ביצוע עצמאי ראשון.
  • •שמור את כיוון הדגימה - סמן את הכיוון הפרוקסימלי ב-suture לפני שליחה. הפתולוג צריך לדעת את הכיוון לחיתוך הנכון.
  • •הסבר לחולה לפני הביופסיה שיתכן צלקת קבועה בציפורן - קבל הסכמה מדעת.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אל תשלח ביופסיית ציפורן ללא מידע קליני מפורט. מלנומה מוקדמת יכולה להיראות כ'Junctional melanocytic proliferation' ולהתפספס ללא התראה קלינית.
  • •אם הפתולוגיה שללה ממאירות אך הנגע ממשיך להתפתח קלינית - בצע ביופסיה חוזרת. False negative של ביופסיית ציפורן אפשרי.

בירור והפניה - Staging and Referral Pathways

בעת אבחנת מלנומה תת-ציפורנית מאושרת פתולוגית:

ניתוח: אמפוטציה (Amputation) ברמה הדיגיטלית המינימלית הנחוצה לקבלת שוליים שליליים. בניגוד לדעה מקובלת - אמפוטציה ברמה ה-DIP joint (או אף שימור האצבע עם Wide excision) מספקת בגידולים מוקדמים (Breslow <2 מ"מ, ללא lymphovascular invasion). יועץ כירורגי יד לגפיים עליונות.

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB): שקול לגידולים עם Breslow >0.8 מ"מ לפי הנחיות NCCN/ESMO.

בישראל - מסלולי הפניה:

  • ועדת מלנומה מוסדית: מרכזי מלנומה פעילים ב-Sheba, Tel Aviv Sourasky, Hadassah, Rambam, Meir. הפניה לוועדה רב-תחומית (MDT).
  • Staging: PET-CT + MRI מוח בשלב III+. CT חזה-בטן-אגן בשלב II גבוה.
  • ריפוי משלים: Pembrolizumab adjuvant בשלב IIB+ לאחר ניתוח.

💡Clinical Pearls

  • •הישרדות 5 שנים: >95% בשלב I (Breslow <1 מ"מ, N0, M0), לעומת 15-20% בשלב IV. אבחנה מוקדמת = הכל.
  • •Acral Lentiginous Melanoma (ALM) - הסוג שכולל מלנומה תת-ציפורנית - נדיר יחסית באוכלוסיות עם עור בהיר אך שכיח יותר יחסית במזרח אסיה ואפריקה.
  • •בישראל: ועדות מלנומה קיימות בכל מרכזי הסרטן הגדולים. הפנה לוועדה ולא לניתוח עצמאי בגידולים מעל שלב I.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אמפוטציה ברמה גבוהה מדי (MCP joint, Wrist) אינה משפרת הישרדות ביחס לאמפוטציה דיסטלית יותר. המגמה הנוכחית: שימור מרבי של תפקוד עם שוליים שליליים.
  • •Amelanotic subungual melanoma (מלנומה ללא פיגמנט) מתבטאת כגידול ציפורן ורוד-אדום, Pyogenic granuloma-like. חשד קליני גבוה = ביופסיה גם ללא פיגמנט.

מקורות - References

  1. Phan A, Touzet S, Dalle S, Ronger-Savle S, Balme B, Thomas L. Acral lentiginous melanoma: a clinicoprognostic study of 126 cases. Br J Dermatol. 2006;155(3):561-569.[PMID: 16911279]
  2. Saida T, Koga H, Uhara H. Key points in dermoscopic differentiation between early acral melanoma and acral nevus. J Dermatol. 2011;38(1):25-34.[PMID: 21175756]
  3. Jellinek NJ. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-810.[PMID: 17437887]
  4. O'Leary JA, Berend KR, Johnson JL, Levin LS, Seigler HF. Subungual melanoma. A review of 93 cases with identification of prognostic variables. Clin Orthop Relat Res. 2000;(378):206-212.[PMID: 11039811]
  5. Haneke E, Baran R. Longitudinal melanonychia. Dermatol Surg. 2001;27(6):580-584.[PMID: 11442631]
→ חזרה למחלות ציפורניים