הקדמה
גידולי עור שפירים הם הנגעים השכיחים ביותר שרופא העור נתקל בהם ביום-יום. קבוצה מגוונת זו כוללת ניאופלזמות אפידרמליות, דרמליות, וסקולריות ושומניות. החשיבות הקלינית נעוצה בצורך להבדיל בין נגעים שפירים לממאירים, לזהות תסמונות נלוות ולספק טיפול מתאים כאשר נדרש.
אפידמיולוגיה
- קרטוזה סבוראית (SK): הנגע השפיר השכיח ביותר במבוגרים, מופיע כמעט בכל אדם מעל גיל 50. שכיחות עולה עם הגיל
- דרמטופיברומה: שכיחה יותר בנשים צעירות, לרוב בגפיים תחתונות
- ציסטה אפידרמלית: שכיחה ביותר, שיא בעשורים 3-4
- ליפומה: הגידול הרך השכיח ביותר, שכיחות של 1% באוכלוסייה
- גרנולומה פיוגנית (PG): שכיחה בילדים ובהריון, שיא בעשור השני
- Granuloma Annulare (GA): שכיחות של 0.1-0.4%, נשים:גברים 2:1
- מסטוציטוזיס עורי: 1 ל-500 ביקורי דרמטולוגיה בילדים
- NF1: 1:3,000 לידות חי, 50% מוטציות דה-נובו
פתופיזיולוגיה
קרטוזה סבוראית
פרוליפרציה שפירה של קרטינוציטים עם הצטברות מלנין. מנגנונים מולקולריים כוללים מוטציות מפעילות ב-FGFR3 (בכ-40% מהמקרים) ו-PIK3CA. הנגעים הם קלונליים ומקורם באפידרמיס.
דרמטופיברומה
תגובה פיברוהיסטיוציטית, ככל הנראה לעקיצת חרק או טראומה מינורית. תאי ציר (fibroblasts ו-histiocytes) יוצרים צמתים (nodules) בדרמיס עם מעטפת קולגן. Collagen trapping בפריפריה אופייני.
מסטוציטוזיס
הצטברות פתולוגית של תאי פיטום (mast cells) בעור ו/או באיברים פנימיים. ברוב המקרים של מסטוציטוזיס סיסטמי קיימת מוטציה מפעילה ב-KIT (D816V). במסטוציטוזיס של ילדים, המוטציות שונות ומסבירות את הנטייה לרמיסיה ספונטנית.
NF1
מוטציה ב-NF1 gene (כרומוזום 17q11.2) המקודד ל-Neurofibromin - חלבון מדכא גידולים המווסת את מסלול RAS. אובדן תפקוד מוביל להפעלת יתר של RAS/MAPK ולפרוליפרציה בלתי מבוקרת של תאי Schwann.
אבחנה
קרטוזה סבוראית
- קלינית: נגע שטוח עד מוגבה, חום-שחור, עם מראה "מודבק" ("stuck-on" appearance), מרקם שעוותי
- דרמוסקופיה: Milia-like cysts, Comedo-like openings, Fissures and ridges, Hairpin vessels, Brain-like pattern
- DD: מלנומה (במיוחד melanoacanthoma), BCC פיגמנטי, SCC
דרמטופיברומה
- סימן Dimple: שקיעת הנגע בעת לחיצה צדדית (פתוגנומוני)
- דרמוסקופיה: Central white scar-like patch, Peripheral delicate pigment network
- DD: DFSP - חיוני להבחנה! DFSP אינו שוקע בלחיצה, CD34+ (לעומת Factor XIIIa+ בדרמטופיברומה)
Granuloma Annulare
- קלינית: פפולות או פלאקים טבעתיים בצבע עור עד אדמדם, ללא קשקשת (מבדיל מ-Tinea corporis)
- היסטופתולוגיה: Palisading granuloma עם מוקדי Necrobiosis ומוצין
מסטוציטוזיס
- סימן Darier: Urticaria ואריתמה בעקבות שפשוף הנגע
- ילדים: Urticaria Pigmentosa (הכי שכיח), Mastocytoma בודד, Diffuse Cutaneous Mastocytosis
- מבוגרים: בדיקת Tryptase בסרום, ביופסיית מח עצם בחשד למסטוציטוזיס סיסטמי
💊 טיפול
| גידול | טיפול |
|---|---|
| SK | Cryotherapy, Curettage, לייזר. ללא צורך בטיפול אם אסימפטומטי |
| דרמטופיברומה | מעקב. כריתה רק אם סימפטומטי או אבחנה לא ודאית |
| ציסטה אפידרמלית | כריתה עם קפסולה שלמה. Minimal excision technique |
| ליפומה | כריתה, ליפוסקציה לנגעים גדולים |
| PG | Shave excision עם שריפת בסיס, כריתה מלאה |
| GA | מקומי: סטרואידים פוטנטיים, Tacrolimus. מפושט: פוטותרפיה, Dapsone, Dupilumab |
| מסטוציטוזיס ילדים | הימנעות מטריגרים, אנטיהיסטמינים, מעקב - מרבית המקרים חולפים |
| NF1 | מעקב רב-תחומי, כריתה של נגעים סימפטומטיים, Selumetinib (MEK inhibitor) לפלקסיפורם |
פרל קליני: הופעה פתאומית של קרטוזות סבוראיות מרובות (Sign of Leser-Trélat) מחייבת בירור ממאירות, במיוחד אדנוקרצינומה של מערכת העיכול.
פרל קליני: Xanthelasma מופיע ב-50% מהמקרים עם רמות שומנים תקינות - אולם תמיד יש לבדוק פרופיל שומנים כיוון שהוא מהווה סמן עצמאי לסיכון קרדיווסקולרי.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Greco MJ et al. Seborrheic Keratoses: Practical Approach to Diagnosis and Management. Dermatol Ther 2023;13(3):687-700.
- 2Han TY et al. A clinical and histopathological study of 122 cases of dermatofibroma. Ann Dermatol 2011;23(2):185-192.
- 3Hartmann K et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 2016;137(1):35-45.
- 4Legius E et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med 2021;23(8):1506-1513.
- 5Gross AM et al. Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas. N Engl J Med 2020;382(15):1430-1442.