GA, טבעת, גרנולומה אנולרה, granuloma annulare, נגע טבעתי, annular plaque, גרנולומה, localized GA, generalized GA, granuloma
מבוא
גרנולומה אנולרה (Granuloma Annulare): דרמטוזיס שפירה גרנולומטית הנפוצה בכל הגילים. מתבטאת ברבדים אנולריים (טבעתיים) בצבע העור או ורדרד, בעיקר בגב כפות ידיים ורגליים, מרפקים וברכיים. חשוב לציין כי רוב המקרים חולפים באופן ספונטני תוך שנתיים ולכן לא תמיד נדרש טיפול. הצורה המפושטת (generalized GA - מעל 10 נגעים) קשורה לעיתים לסכרת ולכן מחייבת בירור HbA1c. בנוסף, יש לשקול קשר לדיסליפידמיה ולממאירות בצורה המפושטת בקשישים.
הפתוגנזה כוללת תגובה גרנולומטית עם ניוון קולגן (necrobiosis) ומוצין. האטיולוגיה אינה ידועה, עם זאת דווח על קשר לטראומה, עקיצת חרקים, חיסונים ותרופות.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 93): GA מקומי: TCS חזק או הזרקת Triamcinolone תוך-נגעית. GA מפושט: NB-UVB, Dapsone, Hydroxychloroquine. חשוב: GA מפושט עלול להיות קשור לסוכרת, שומנים, ממאירות.
אבחנה מבדלת:
•טיניאה קורפוריס (Tinea Corporis): קשקש בגבול, בדיקת KOH חיובית
•Necrobiosis Lipoidica: רבדים צהבהבים עם אטרופיה, קשר לסכרת
•סרקואידוזיס (Sarcoidosis): פפולות/נודולים, מעורבות ריאתית
•Annular Elastolytic Giant Cell Granuloma: אזורי עור חשופים לשמש, קשישים
אנמנזה
הופעה ומהלך: פניה בשל נגעים טבעתיים בגב כפות הידיים ו/או הרגליים, הקיימים מזה מספר חודשים. הנגעים הופיעו בהדרגה כפפולות שהתאחדו לצורה טבעתית. ללא שינוי משמעותי בגודל לאחרונה.
תסמינים מקומיים: ללא גרד, ללא כאב. הנגעים מפריעים מבחינה קוסמטית בלבד.
טריגרים והקשרים: ללא טראומה מקומית קודמת.
תסמינים מערכתיים: ללא תלונות מערכתיות.
חשיפה: ללא סכרת ידועה, ללא מחלות תירואיד.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
בגב כפות ידיים/רגליים/מרפקים - רבדים אנולריים בצבע העור או ורדרד, עם גבול מורם ומרכז שטוח או מעט שקוע. גבולות מוגדרים היטב. ללא קשקש (להבדיל מטיניאה). ללא אטרופיה. ללא וזיקולות.
סיכום
מתאים ל-Granuloma Annulare.
המלצות
בירור
-בירור: HbA1c (שלילת סכרת, במיוחד בצורה מפושטת). פרופיל ליפידים.
טיפול
-חשוב לציין למטופל כי רוב המקרים חולפים ספונטנית תוך שנתיים ולא בהכרח דרוש טיפול.
-טיפול לנגעים ממוקמים (localized GA): הזרקות Triamcinolone תוך-נגעיות (5 מ"ג/מ"ל) לגבול הנגע. קריותרפיה (הקפאה) בנגעים בודדים. קרם Clobetasol 0.05% (דרמובייט, Dermovate) תחת חסימה פעם ביום למשך 4-6 שבועות.
-טיפול לצורה מפושטת (generalized GA): פוטותרפיה (NB-UVB, PUVA). Dapsone במינון 100 מ"ג ליום (לאחר בדיקת G6PD). Hydroxychloroquine (פלקווניל, Plaquenil) במינון 200-400 מ"ג ליום.
-מקרים עקשניים: Adalimumab (הומירה, Humira) off-label.
-דופילומאב (Dupilumab) (דופיקסנט, Dupixent) - דיווחי מקרים.
-מעכבי JAK (Tofacitinib, Baricitinib) - ממצאים מתפתחים.
-[off-label]
מעקב
-מעקב לפי הצורך. ניתן להרגיע כי מדובר במצב שפיר.
מרשם
-Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x1/d under occlusion for 4-6 weeks - 1OP
-PO DAPSONE 100 mg x1/d (generalized GA) - 1OP
-Intralesional TRIAMCINOLONE 5 mg/ml to lesion (localized GA) - 1OP
-PO HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 200 mg x2/d - 1OP
-SC DUPILUMAB (Dupixent) 300 mg once every 2 weeks - 1OP
מקורות (3)
- Granuloma Annulare. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 93.. . 2024
- Piette EW, Rosenbach M. Granuloma annulare: Pathogenesis, disease associations and triggers, and therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 2016. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.03.055. PMID: 27543210
- Thornsberry LA, English JC. Emerging treatments for granuloma annulare: A systematic review. Ann Pharmacother. 2024. PMID: 38341824
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il