הקדמה
מצבים דרמטולוגיים שפירים מהווים חלק ניכר מהפניות למרפאת עור. למרות שמצבים אלו אינם מסכני חיים, הם משפיעים משמעותית על איכות החיים ועל התפקוד היומיומי של המטופלים. סקירה זו מכסה מצבים שכיחים שונים עם גישות טיפוליות עדכניות.
היפרהידרוזיס (Hyperhidrosis)
סיווג
ראשונית (Primary Focal):
- שכיחות 3-5%, התחלה בגיל ההתבגרות
- אזורים: כפות ידיים, כפות רגליים, בתי שחי, פנים
- סימטרית, נפסקת בשינה, היסטוריה משפחתית ב-30-50%
- הפרעה בוויסות מערכת העצבים האוטונומית (Sympathetic overactivity)
שניונית (Secondary Generalized):
- דורשת שלילת גורם: היפרתירואידיזם, לימפומה, Pheochromocytoma, תרופות (SSRIs, Opioids), מנופאוזה, סוכרת
טיפול
| קו | טיפול | אזור | הערות |
|---|---|---|---|
| 1 | Aluminum Chloride 20% (Driclor) | כל האזורים | מריחה בלילה על עור יבש, גירוי שכיח |
| 1 | Glycopyrronium 2.4% wipes (Qbrexza) | בתי שחי | FDA-approved, אנטיכולינרגי מקומי |
| 2 | Iontophoresis | ידיים, רגליים | 20-30 דקות, 3x/שבוע, תחזוקה 1x/שבוע |
| 2 | Botulinum Toxin A (50-100U/axilla) | בתי שחי, ידיים | משך 6-9 חודשים, כאב בהזרקת ידיים |
| 3 | Oxybutynin 5-10mg PO | דיפוזי | אנטיכולינרגי, יובש פה, זהירות בקשישים |
| 3 | Glycopyrrolate 1-2mg PO | דיפוזי | פחות CNS side effects מ-Oxybutynin |
| 4 | MiraDry (Microwave thermolysis) | בתי שחי | הרס קבוע של בלוטות, 1-2 טיפולים |
| 4 | ETS (Endoscopic Thoracic Sympathectomy) | ידיים | אחרון, compensatory sweating ב-50-80% |
HDSS Score
- Hyperhidrosis Disease Severity Scale (1-4) - כלי פשוט להערכת חומרה ותגובה לטיפול
- ציון 3-4 מהווה אינדיקציה לטיפול
קלואידים וצלקות היפרטרופיות
הבדלים
| פרמטר | צלקת היפרטרופית | קלואיד |
|---|---|---|
| גבולות | בתוך גבולות הפצע | חורגת מגבולות הפצע |
| מהלך | נסיגה ספונטנית (1-2 שנים) | פרוגרסיבית, ללא נסיגה |
| היסטוריה משפחתית | לא | כן (שכיחה) |
| אזורים | כל מקום | אוזניים, חזה, כתפיים, גב |
| פוטוטיפ | כל | IV-VI (שכיחות x15) |
פתוגנזה
קלואידים נובעים מייצור עודף של קולגן (בעיקר type I ו-III) עקב דיסרגולציה של TGF-beta signaling, עלייה ב-fibroblast proliferation והפרעה באפופטוזיס של פיברובלסטים.
טיפול
- Triamcinolone intralesional (10-40mg/mL) - קו ראשון, הזרקות כל 4-6 שבועות, 3-5 סדרות
- Cryotherapy + Triamcinolone - intralesional cryoneedle או surface spray לפני הזרקה, סינרגיזם
- 5-FU intralesional (50mg/mL, 0.5-1mL) - לבד או בשילוב עם Triamcinolone (70:30), מפחית collagen synthesis
- Silicone sheets/gel - שימוש יומי 12+ שעות, יעילים במיוחד למניעה
- Pressure therapy - לקלואידים באוזניים לאחר כריתה (pressure earrings)
- Laser - PDL 595nm (לאדמומיות ולהורדת נפח), Nd:YAG 1064nm
- כריתה + טיפול משלים - כריתה לבד = הישנות 50-80%, חייבים לשלב Triamcinolone ± קרינה
תגי עור (Skin Tags / Acrochordons)
תגי עור הם פפולות רכות, צבע עור או חומות, על שבעול (pedunculated), שכיחות באזורי חיכוך (צוואר, בתי שחי, מפשעות). אסוציאציה עם השמנה, סוכרת ותסמונת מטבולית.
טיפול
- Cryotherapy - Liquid Nitrogen, מהיר ופשוט
- Snip excision - גזירה במספריים (עם או בלי הרדמה מקומית)
- Electrodesiccation - Hyfrecator, יעיל לתגים קטנים
- אין צורך בבדיקה היסטולוגית בד"כ אלא אם יש מאפיינים חריגים
סטריאה (Striae)
סוגים
- Striae rubrae - אדומות-סגולות, שלב מוקדם, דלקתי, מגיבות טוב יותר לטיפול
- Striae albae - לבנות, אטרופיות, שלב מאוחר, קשות יותר לטיפול
גורמים
- מתיחה מהירה של העור (הריון, עלייה מהירה במשקל, גדילה בגיל ההתבגרות)
- קורטיקוסטרואידים (מקומיים או סיסטמיים) - Cushing, טיפול ממושך
- מחלות רקמת חיבור (Marfan, Ehlers-Danlos)
טיפול
- Striae rubrae: Tretinoin 0.1%, PDL 585/595nm, Fractional CO2 Laser
- Striae albae: Fractional CO2 Laser, Microneedling, Excimer 308nm (לרה-פיגמנטציה)
- מניעה בהריון: שמנים ותחליבי לחות - עדויות מוגבלות אך בטוחים
- חשוב לנהל ציפיות - שיפור של 20-60% אפשרי, לא העלמה מלאה
ליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus)
מאפיינים
LS היא מחלת עור דלקתית כרונית המערבת בעיקר את האזור Anogenital (85-98%). שכיחות: 1:300-1000, שני שיאי גיל - ילדות ופוסט-מנופאוזה.
נשים: כתמי עור לבנים-אטרופיים ("porcelain-white"), מסביב לוולווה ולאנוס ("figure-of-eight"), גרד, כאב, דיספרוניה, סיכון ל-Vulvar SCC ב-4-5%.
גברים: Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) - מעורבות עורלה וגלנס, phimosis, סיכון ל-Penile SCC.
טיפול
- סטרואידים מקומיים חזקים - Clobetasol 0.05% ointment: אינדוקציה (1x/day 4 שבועות → every other day 4 שבועות → 2x/שבוע 4 שבועות), תחזוקה 1-2x/שבוע ארוך טווח
- Calcineurin Inhibitors (Tacrolimus 0.1%) - קו שני, ללא אטרופיה, שימוש ארוך
- מעקב - ביקור שנתי מינימום, ביופסיה מאזורים חשודים (עיבוי, שחיקה שלא נרפאת)
- גברים: Circumcision - טיפול דפיניטיבי ל-BXO עם phimosis
פרוניכיה (Paronychia)
אקוטית
- גורם: S. aureus (השכיח), לעיתים Streptococcus, Pseudomonas
- טריגר: טראומה לציפורן, כסיסת ציפורניים, מניקור
- טיפול: השרייה חמה 3-4x/day, Mupirocin 2% ointment, Cephalexin 500mg PO x4/day אם cellulitis, ניקוז אם אבצס
כרונית
- גורם: Candida (השכיחה), Pseudomonas, contact dermatitis
- שכיחה בעובדים הנחשפים למים (טבחים, ברמנים, מנקים)
- מאפיינים: נפיחות כרונית של Proximal nail fold, אובדן קוטיקולה, Beau's lines
- טיפול: הימנעות ממגע עם מים (כפפות), Nystatin/Clotrimazole cream, סטרואיד מקומי לדלקת, Tacrolimus 0.1% ointment
מחלת Fox-Fordyce
Fox-Fordyce Disease היא חסימה של בלוטות אפוקריניות המובילה לפפולות גרדניות באזורי בלוטות אפוקריניות (בתי שחי, areolae, ערווה). שכיחה בנשים בגיל הפוריות (90%). הגרד מחמיר בחום ובהזעה.
טיפול
- Tretinoin 0.1% cream - מפחית חסימה פוליקולרית
- Clindamycin 1% lotion - אנטי-דלקתי מקומי
- גלולות למניעת הריון - מפחיתות הפרשה אפוקרינית
- Botulinum Toxin A - מפחית הזעה ומקל על גרד, תוצאות מבטיחות
- Isotretinoin - במקרים עמידים
- Laser hair removal - עשוי לעזור דרך הרס של יחידות פילוסבציאוס
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: בקלואידים, שילוב של Intralesional Triamcinolone (40mg/mL) עם 5-FU (50mg/mL) ביחס 1:3 (Tri:5-FU) יעיל יותר ממונותרפיה ומפחית תופעות לוואי של סטרואידים (אטרופיה, טלנגיאקטזיות).
✦ > פרל 2: ב-LS, אל תחששו מ-Clobetasol באזור הגניטלי - השימוש תחת מעקב בטוח ויעיל. Under-treatment מסוכן יותר מ-overtreatment כי מעלה סיכון ל-SCC.
✦ > פרל 3: בהיפרהידרוזיס של כפות ידיים, Glycopyrrolate 2% compounded cream מהווה אלטרנטיבה מצוינת ל-Aluminum Chloride כשיש גירוי עורי.
🇮🇱 שיקולים ייחודיים בישראל
Aluminum Chloride 20% (Driclor): זמין בבתי מרקחת בישראל ללא מרשם - קו ראשון נגיש ויעיל
Botulinum Toxin להיפרהידרוזיס: בסל הבריאות לבתי שחי (עם אישור דרמטולוג); לידיים - דורש אישור חריג
MiraDry: זמין בפרקטיקה פרטית בישראל; מחיר גבוה, אינו בסל הבריאות
קלואידים: שכיחות גבוהה באוכלוסייה ממוצא אתיופי; חשוב להגביר מודעות למניעה (הימנעות מפירסינג באזורים מועדים, טיפול מוקדם)
LS: מודעות נמוכה בקרב רופאים ראשוניים בקהילה; חולות רבות מגיעות לדרמטולוג באיחור - חשיבות חינוך רפואי מתמשך
Clobetasol: זמין בסל הבריאות; חשוב להסביר למטופלות שהשימוש באזור גניטלי בטוח תחת מעקב דרמטולוגי
Glycopyrronium wipes (Qbrexza): אינן זמינות בישראל; Glycopyrrolate PO ניתן להכנה מגיסטרלית בבתי מרקחת מכינים
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Nawrocki S, Cha J. The etiology, diagnosis, and management of hyperhidrosis: a comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2019;81:669-680.
- 2Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. Int J Mol Sci 2017;18:606.
- 3Betarbet U, Blalock TW. Keloids: a review of etiology, prevention, and treatment. J Clin Aesthet Dermatol 2020;13:33-43.
- 4Kirtschig G. Lichen sclerosus - presentation, diagnosis and management. Dtsch Arztebl Int 2016;113:337-343.
- 5Tosti A et al. Paronychia. Dermatol Clin 2015;33:185-190.
- 6Kamudoni P et al. The impact of hyperhidrosis on patients' daily life and quality of life. J Am Acad Dermatol 2017;77:187-194.
- 7Lee JYY, Yang CC. Fox-Fordyce disease - treatment with topical tretinoin. J Am Acad Dermatol 1991;24:905-907.
- 8Ud-Din S, Bayat A. Strategic management of keloid disease in ethnic skin: a structured approach supported by the evidence. Br J Dermatol 2013;169(Suppl 3):71-81.
- 9Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol 2013;14:27-47.
- 10Glaser DA et al. Topical glycopyrronium tosylate for the treatment of primary axillary hyperhidrosis: results from the ATMOS-1 and ATMOS-2 phase 3 randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol 2019;80:128-138.