צלקת, צלקת בולטת, צלקת היפרטרופית, hypertrophic scar, צלקת מוגבהת, keloids, קלואיד, סטרואיד תוך נגעי, טריאמצינולון, סיליקון, 5FU, הקרנות, חתך, scar, keloid scar
Keloids and Hypertrophic Scars
קלואידים וצלקות היפרטרופיות
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
קלואידים וצלקות היפרטרופיות (Keloids and Hypertrophic Scars) הם שני סוגים של צלקות פתולוגיות הנובעות מתגובה מוגזמת של ייצור קולגן בתהליך ההחלמה. חשוב לציין כי ההבדל המרכזי ביניהם הוא שקלואיד חורג מגבולות הפצע המקורי וממשיך לגדול ללא הגבלה, בעוד שצלקת היפרטרופית נשארת בגבולות הפצע ונוטה להירגע ספונטנית תוך שנה עד שנתיים.
קלואידים שכיחים יותר באוכלוסיות כהות עור (שכיחות 4.5-16%), באזורי גו עליון, אוזניים, כתפיים ומפשעות, ושיעור ההישנות לאחר אקסיזיה בלבד גבוה. גורמי הסיכון כוללים נטייה גנטית, גיל צעיר, טראומה או ניתוח, ו-piercings. לעומת זאת, צלקות היפרטרופיות שכיחות יותר באזורים בהם העור נמתח, כמו כתפיים, חזה ומפרקים, ופרוגנוזה שלהן טובה יותר עם תגובה טובה לטיפול.
טיפול משולב (אקסיזיה בשילוב הזרקת טריאמצינולון אצטוניד ו-silicone sheets) מפחית הישנות ל-50% בקלואידים. בצלקות היפרטרופיות, טיפול בג'ל סיליקון ולחץ מקומי לרוב מספיק. מינון טריאמצינולון (TAC): 10-40 מיליגרם למיליליטר כל 4-6 שבועות. פלואורואוראציל (5-FU) תוך-נגעי משמש כחלופה או בשילוב.
אבחנה מבדלת:
•צלקת היפרטרופית (Hypertrophic Scar): נשארת בגבולות הפצע, נרגעת ספונטנית תוך שנה-שנתיים, מגיבה היטב לטיפול
•דרמטופיברוסרקומה בולטת (Dermatofibrosarcoma Protuberans): גידול ממאיר בדרגה נמוכה, גדל לאט, ביופסיה עם CD34 חיובי מבדילה
•דרמטופיברומה (Dermatofibroma): נודול קשיח קטן, dimple sign חיובי, ממוקם בדרמיס ולא חורג מגבולות
אנמנזה
פניה בשל צלקת בולטת שממשיכה לגדול.
הופעה ומהלך: הצלקת החלה להתפתח מספר שבועות עד חודשים לאחר פגיעה מקורית (פציעה, ניתוח, piercing, כוויה, חיסון). האם הצלקת חורגת מגבולות הפצע המקורי (קלואיד) או נשארת בגבולותיו (היפרטרופית). משך קיום הצלקת ומגמת שינוי.
תסמינים מקומיים: כאב ו/או גרד בצלקת. הפרעה אסתטית ותפקודית. הגבלת טווח תנועה (בצלקות היפרטרופיות מעל מפרקים).
טריגרים והקשרים: נטייה ליצירת קלואידים גם בפצעים אחרים. סוג הפגיעה המקורית.
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: ללא.
בירור קודם: ללא.
טיפול קודם: רקע משפחתי חיובי לקלואידים. ניסיונות טיפוליים קודמים (הזרקות סטרואידים, אקסיזיה, silicone sheets, לחץ מקומי).
בדיקה
קלואיד (Keloid)
-באזור ___ - צלקת מורמת, נוקשה, חלקה ומבריקה, החורגת מגבולות הפצע המקורי. בקוטר ___ ס"מ. צבע ורוד-אדום עד סגלגל-חום. ללא רגישות למגע / רגישה למגע.
צלקת היפרטרופית (Hypertrophic Scar)
-באזור ___ - צלקת מורמת, מוצקה, אריתמטית, הנשארת בגבולות הפצע המקורי. בקוטר ___ ס"מ. עשויה להגביל טווח תנועה באזור מפרק. ללא חריגה מעבר לגבולות הפצע.
סיכום
מתאים לקלואיד / צלקת היפרטרופית.
הוסבר כי מדובר בצמיחה שפירה מוגזמת של רקמת צלקת, והטיפול דורש סבלנות ולעיתים שילוב גישות. צלקת היפרטרופית נוטה להשתפר עם הזמן, בעוד קלואיד דורש טיפול אקטיבי יותר.
המלצות
בירור
-הבדלה קלינית בין קלואיד (חורג מגבולות הפצע, אינו נרגע ספונטנית) לבין צלקת היפרטרופית (נשארת בגבולות הפצע, נוטה להירגע תוך שנה-שנתיים). בספק - ביופסיה.
טיפול
-הזרקת טריאמצינולון (Triamcinolone) (קנאלוג או דיפרוספאן) תוך-נגעית לבסיס הצלקת: 0.1-0.2 מיליליטר לסנטימטר רבוע, מהול 1:1 בסליין. לעיתים נדרשות מספר הזרקות בהפרשים של 4-6 שבועות.
-טיפול משולב: הזרקת טריאמצינולון במינון 10-40 מיליגרם למיליליטר בשילוב 5-FU (פלואורואוראציל) 50 מיליגרם למיליליטר (יחס 1:9 עד 3:7): יעיל יותר מטריאמצינולון לבד, פחות אטרופיה. הזרקת בלאומיצין (Bleomycin) תוך-נגעית (1.5 יחידות למיליליטר) בטכניקת ניקורים מרובים: יעילות 60-80%.
-ג'ל סיליקון (Kelo-Cote או Scarless): מריחה פעמיים ביום למשך 3 חודשים. לחלופין: Cicalfate Gel פעמיים ביום. יעיל במיוחד לצלקות היפרטרופיות ולמניעת קלואידים לאחר ניתוח.
-הימנעות מפעולות אסתטיות לא הכרחיות באזורים בסיכון.
-בצלקות היפרטרופיות: לחץ מקומי (pressure garments) למשך 12-24 שעות ביום במשך 6-12 חודשים. שילוב עם ג'ל סיליקון מגביר יעילות.
-קריותרפיה בסיוע הזרקה (Cryotherapy-assisted IL injection): הקפאה 10-15 שניות ואז הזרקה, מאפשרת חדירה טובה יותר. קרינה משלימה (Superficial RT) 12-15 Gy ב-3-4 מנות תוך 24-48 שעות מכריתה: מפחיתה הישנות ל-10-20%. עגילי לחץ (15-20 מילימטר כספית) אחרי כריתת קלואיד אוזן: 12-24 שעות ליום למשך 6-12 חודשים.
מעקב
-מעקב בעוד חודש לשקילת הזרקה נוספת.
מרשם
-Topical KELO-COTE / SCARLESS Silicone Gel x2/d for 3 months - 1OP
-IL TRIAMCINOLONE 10-40 mg/mL + 5-FU 50 mg/mL combined injection q4-6w x 3-6 sessions - 1OP
-Topical CICALFATE Gel x2/d (alternative) - 1OP
מקורות (4)
- Ekstein SF et al. Keloids: a review of therapeutic management. Int J Dermatol. 2021;60(6):661-671. . . DOI: 10.1111/ijd.15159. PMID: 32905614
- Rabello FB et al. Update on hypertrophic scar treatment. Clinics (Sao Paulo). 2014;69(8):565-573. . . DOI: 10.6061/clinics/2014(08)11. PMID: 25141117
- Fitzpatrick's Dermatology, 10th ed, 2023 - Keloids and Hypertrophic Scars. .
- Bolognia Dermatology (Bolognia, Schaffer, Cerroni), 5th ed, 2024 - Ch 98: Keloids and Hypertrophic Scars. .
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).