סרפדת, חרלת, פריחה כרונית, urticaria, אורטיקריה, גרד, wheals, אנטיהיסטמין, אומליזומאב, CSU
מבוא
אורטיקריה כרונית (מעל 6 שבועות) - ברוב המקרים אידיופתית (אורטיקריה כרונית ספונטנית (CSU)). דורשת בירור מעבדתי לשלילת גורמים נסתרים. טיפול עיקרי באנטיהיסטמינים לא-סדטיבים במינון גבוה. קו שני - Omalizumab (Xolair).
תרופות העלולות לגרום או להחמיר אורטיקריה: נוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs) (אספירין, איבופרופן), מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE), אנטיביוטיקות (פניצילינים, צפלוספורינים), אופיואידים.
מדד פעילות אורטיקריה (UAS7):
- שליטה מלאה: 0
- נשלט: 1-6
- קל: 7-15
- בינוני: 16-27
- חמור: 28-42
אלגוריתם טיפולי (האקדמיה האירופית לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית (EAACI)/GA2LEN/הפורום הדרמטולוגי האירופי (EDF)/הארגון העולמי לאלרגיה (WAO) Guidelines, Bolognia 5th ed Ch 18):
שלב 1: אנטיהיסטמין דור 2 במינון סטנדרטי (Cetirizine 10 מ"ג, Fexofenadine 180 מ"ג, Loratadine 10 מ"ג).
שלב 2: העלאת מינון אנטיהיסטמין עד פי 4 מהמינון הרשום (לדוגמה: Cetirizine 40 מ"ג/יום).
שלב 3: Omalizumab (Xolair) 300 מ"ג תת-עורי כל 4 שבועות (אושר ל-CSU, זמין בסל הבריאות בישראל בכפוף לאישור).
שלב 4: Cyclosporine (Sandimmun) 3-5 מ"ג/ק"ג/יום לטווח קצר.
טיפולים משלימים: Dapsone כקו שני (מחקרים מבוקרים הוכיחו יעילות ב-CSU), Montelukast (יעיל במיוחד ברגישות ל-Aspirin), Doxepin בלילה (אנטיהיסטמין עוצמתי עם תכונות H1+H2).
המלצה: אין להשתמש באנטיהיסטמינים דור 1 כמונותרפיה (תופעות לוואי אנטיכולינרגיות וסדציה). סטרואידים מערכתיים לטווח קצר בלבד (התלקחויות חריפות).
אבחנה מבדלת:
•Urticarial Vasculitis: נגעים מעל 24 שעות עם purpura שאריתית, כאב יותר מגרד, היפוקומפלמנטמיה
•Physical Urticaria: דרמוגרפיזם, cold urticaria, cholinergic - מופעלת ע"י טריגר פיזי ספציפי וניתנת לשחזור
•Bullous Pemphigoid פרהבולוזי: גיל מבוגר, נגעים ממושכים מעל 24 שעות, BP180 מוגבר בסרום
•Schnitzler Syndrome: אורטיקריה כרונית + IgM gammopathy, חום תקופתי, כאבי עצמות ומפרקים
אנמנזה
הופעה ומהלך: תפרחת סרפדנית חוזרת ונשנית מזה למעלה מ-6 שבועות. נגעים מגרדים, כאשר כל נגע בודד נעלם תוך 24 שעות.
תסמינים מקומיים: גרד. ללא קושי בנשימה או אנגיואדמה.
טריגרים והקשרים: ללא זיהוי טריגר ברור למרות ניסיון לאיתור גורמים.
תסמינים מערכתיים: ללא הזעות לילה, ירידה במשקל, חום או תסמינים מערכתיים אחרים.
חשיפה: ללא נטילת תרופות חדשות (נוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs), מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE)). ללא מחלות רקע ידועות (תריס, אוטואימוניות).
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
על פני גו וגפיים - רבדים אריתמיים בצקתיים מפושטים. מחווירים בלחיצה. כל נגע בודד חולף תוך פחות מ-24 שעות. ללא אנגיואדמה. UAS7 ~ 25.
סיכום
מתאים ל-Urticaria - Chronic.
הוסבר כי מדובר באורטיקריה ממושכת הדורשת בירור וטיפול ממושך באנטיהיסטמינים.
המלצות
בירור
-בירור שגרתי: ספירת דם מלאה (CBC), חלבון תגובתי C (CRP) ו/או שקיעת דם (ESR). (האקדמיה האירופית לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית (EAACI)/GA²LEN/הפורום הדרמטולוגי האירופי (EDF)/הארגון העולמי לאלרגיה (WAO) Urticaria Guideline 2021).
-בירור ממוקד - לפי חשד קליני בלבד (לא שגרה): תפקודי תריס (הורמון מעורר בלוטת התריס (TSH), FT4) ונוגדנים לתריס (Anti-TPO, Anti-thyroglobulin), נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA), C3, C4, PEP, Tryptase, סרולוגיות (נגיף הפטיטיס B (HBV), נגיף הפטיטיס C (HCV), HIV), אנטיסטרפטוליזין O (ASLO), משטח גרון, צואה לפרזיטים, דם סמוי, פרפנילנדיאמין (PPD)/קוונטיפרון, צל"ח.
-יש להתאים את הבירור לאנמנזה ולממצאים הקליניים.
טיפול
-הימנעות מטריגרים מחמירים - נוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs), אספירין, מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE), אופייטים, אלכוהול.
-טיפול לפי אלגוריתם האקדמיה האירופית לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית (EAACI)/GA²LEN: Step 1: sgAH (Bilastine/Cetirizine/Fexofenadine) פעם ביום. Step 2: sgAH up to x4 dose. Step 3: Omalizumab. Step 4: Cyclosporine. טיפול ב-Bilastine במינון עולה עד 80 מ"ג ביום על בטן ריקה.
-באם ללא תגובה לאנטיהיסטמינים במינון מקסימאלי למשך 2-4 שבועות (guidelines עודכנו - לא חובה להמתין 3 חודשים) - מועמד/ת לטיפול ב-Xolair (Omalizumab) במינון 150-300 מ"ג SC אחת ל-4 שבועות.
-הערכת תגובה לאחר 3-6 חודשים. בכישלון Omalizumab - Cyclosporine במינון 3-5 מ"ג לק"ג ליום (Step 4).
מעקב
-מעקב חומרה ע"פ UAS7 (Urticaria Activity Score): ציון יומי של wheals (0-3) + גרד (0-3) x 7 ימים. 0=שליטה מלאה, 1-6=controlled, 7-15=mild, 16-27=moderate, 28-42=severe. יעד טיפולי: UAS7 ≤6.
-מעקב בעוד חודשיים עם תוצאות בירור.
מרשם
-PO BILASTINE (Bilaxten) 20 mg x1-4/d - 1OP
-SC OMALIZUMAB (Xolair) 300 mg x1/4w (if refractory) - per protocol
-PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (bridge therapy, short-term) - 1OP
-PO CYCLOSPORINE (Sandimmun) 3-5 mg/kg/day (third-line, short-term bridge) - per protocol
כלים רלוונטיים
לוח ניטור מעבדתי
השוואת ביולוגיים
תרופות הדורשות אישור מקדים
תרופות הדורשות ניטור מעבדתי
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Zuberbier T, Bernstein JA, Maurer M. Chronic spontaneous urticaria guidelines: What is new?. J Allergy Clin Immunol. 2022. DOI: 10.1016/j.jaci.2022.10.004. PMID: 36481045
- Urticaria and Angioedema. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 18.. . 2024
- Urticaria and Angioedema. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023:Ch. 31.. . 2023
מאמרים קשורים
אנגיואדמה תורשתית: סקירה קלינית
סקירותHereditary Angioedema: A Clinical Review
אורטיקריה כרונית: סקירה מקיפה 2026
סקירותChronic Urticaria: Comprehensive Review 2026
ליגליזומאב לאורטיקריה כרונית ספונטנית (מחקר PEARL)
Journal ClubLigelizumab for CSU (PEARL Trial)
דופילומאב לאורטיקריה ספונטנית כרונית (LIBERTY-CSU CUPID)
Journal ClubDupilumab for Chronic Spontaneous Urticaria (LIBERTY-CSU CUPID)
Ligelizumab לאורטיקריה כרונית: לקחים מניסוי פאזה 3 כושל
Journal ClubLigelizumab for CSU - Lessons from a Failed Phase 3 Trial
הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור: טיפול בפסוריאזיס
JAAD CMEIsraeli Dermatology Society Guidelines: Psoriasis Treatment
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il