הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור: טיפול בפסוריאזיס

סקירה כללית

פסוריאזיס (Psoriasis) היא מחלת עור דלקתית כרונית, חיסונית-תיווכית, הפוגעת בכ-2-3% מהאוכלוסייה. ההנחיות הישראליות לטיפול בפסוריאזיס פורסמו במאי 2020 על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, בשיתוף המכון לאיכות ברפואה. הצורך בעדכון ההנחיות (לאחר הנחיות 2014) נבע מההתקדמות המשמעותית בטיפולים האימונוביולוגיים.

ההנחיות נכתבו על ידי ועדת היגוי בראשות ד"ר חגית מץ (מרכז רפואי תל אביב), ד"ר לב פבלובסקי (מרכז רפואי רבין) וד"ר פליקס פלוצבקי (מרכז רפואי שיבא), תוך התייעצות עם מומחים בארץ ובעולם והתבססות על הספרות המקובלת. ההנחיות נכתבו בצורה מתומצתת וידידותית למשתמש, תוך ניסיון להציף גם נקודות שנויות במחלוקת.

נקודות מפתח קליניות

טיפולים מקומיים (טופיקליים)

הטיפולים המקומיים מיועדים לפסוריאזיס קלה וכטיפול משלים במחלה בינונית עד קשה. שימון קבוע של העור הוא חלק מכל פרוטוקול טיפולי.

תכשירים קרטוליטיים:

• חומצה סליצילית - מסייעת בהורדת קשקשים, חוסמת UV (אין למרוח עד 2 שעות לפני פוטותרפיה). גורמת אינאקטיבציה של Calcipotriol. זהירות מרעילות סליצילטים בשימוש נרחב על שטחים גדולים
• אוריאה מעל 10% - קרטוליטי, עלולה לגרום לצריבה בעור סדוק או דלקתי

סטרואידים מקומיים:

• שימוש קצר טווח (2-4 שבועות) בשטח מוגבל
• הפסקה הדרגתית מומלצת למניעת rebound
• זהירות בפנים, גניטליה, קפלי עור ובילדים
• קטגוריה C בהריון, להימנע ממריחה על פטמות בנשים מניקות

Calcipotriol עם Betamethasone dipropionate:

• זמין כמשחה (Daivobet) או ג'ל (Xamiol)
• מריחה פעם ביום, מיועד לפסוריאזיס קלה עד בינונית
• ניתן לשלב עם פוטותרפיה (למרוח עד שעתיים לפני הטיפול)
• אין לצרוך יותר מ-100 גרם בשבוע (סיכון להיפרקלצמיה)
• אסור בהריון, שימוש Off-label בילדים

מעכבי Calcineurin מקומיים (Off-Label בפסוריאזיס):

• Tacrolimus ו-Pimecrolimus - חלופה יעילה לסטרואידים באזורים רגישים
• מריחה פעמיים ביום

Anthralin (Dithranol):

• ריכוזים 0.1%-3%, שימוש ב-short contact (דקות עד שעות)
• אין למרוח על קפלי עור וגניטליה. תופעות לוואי: גירוי והכתמת העור

פוטותרפיה

NB-UVB (Narrow Band UVB, 311 ננומטר) - הטיפול המקובל והשכיח ביותר:

• התוויות: פסוריאזיס בינונית עד קשה, כולל פסוריאזיס טיפתית וכפות ידיים ורגליים
• תדירות: 3 פעמים בשבוע עד השגת נסיגה
• קורס ממוצע של כ-40 טיפולים, תגובה קלינית נצפית לרוב לאחר 10 טיפולים
• בטוח בהריון, הנקה ומגיל חצי שנה
• התוויות נגד מוחלטות: מחלות פוטוסנסיטיביות הקשורות בשיעור מוגבר של סרטני עור

PUVA:

• השימוש העיקרי כיום: פסוריאזיס כפות ידיים ורגליים (Topical PUVA)
• PUVA סיסטמי - רק במקרים חריגים. מומלץ לא לעבור על 200 טיפולים מצטברים
• סיכון מוגבר ל-SCC, BCC ואולי מלנומה בטווח הארוך
• מעקב: בדיקת עיניים שנתית, בדיקה תקופתית של עור הגוף כולו

שיטת Goeckerman:

• שילוב פוטותרפיה (UVB) עם זפת (Tar) - יעיל במיוחד בפסוריאזיס מפושטת שאינה מגיבה ל-UVB בלבד
• ניתן במסגרת אשפוז יום או אשפוז מלא

טיפול אקלימי בים המלח

טיפול יעיל ובטוח המהווה חלק מהארסנל הטיפולי:

• שיפור משמעותי ב-80-90% מהמטופלים
• מומלצת שהייה של 2-4 שבועות, פעם עד פעמיים בשנה
• כלול בסל הבריאות: עד 30 יום בשנה, מינימום 10 ימים רצופים
• חשיפה הדרגתית לשמש: בוקר (08:00-11:00) ואחה"צ (14:00-17:00)
• רחצה בים המלח 5 דקות פעמיים ביום עם עלייה הדרגתית עד 15 דקות
• יש להקפיד על שתייה מרובה ומנוחה בצל בין הטיפולים
• משך ההפוגה: בין חודש ל-10 חודשים
• התוויות נגד: סיפור של סרטן עור (במיוחד מלנומה), פוטוסנסיטיביות, מחלות רקע קשות

המלצות טיפוליות

טיפולים סיסטמיים קונבנציונליים

טיפולים סיסטמיים מיועדים למחלה בינונית-קשה, בדרך כלל לאחר כשלון או חוסר יכולת לקבל פוטותרפיה.

Acitretin (Neotigason):

• רטינואיד סיסטמי, מינון 25-50 מ"ג ליום
• מתאים במיוחד לפסוריאזיס פלמופלנטרית, אריתרודרמית ופוסטולרית
• ניתן לשלב עם פוטותרפיה (NB-UVB או PUVA)
• אסור בנשים בגיל הפוריות - טרטוגניות עד 3 שנים לאחר הפסקת הטיפול
• ניטור: תפקודי כבד ופרופיל שומנים כל 4 שבועות ואז כל 2-3 חודשים
• אין לשלב עם Methotrexate (הפטוטוקסיציות חמורה)

Methotrexate:

• הטיפול הסיסטמי הקונבנציונלי המועדף, במיוחד בחולים עם ארתריטיס פסוריאטית
• מינון 7.5-25 מ"ג/שבוע, מתן אחת לשבוע (פומי או SC/IM)
• תוספת חומצה פולית 5 מ"ג, 1-2 פעמים בשבוע (לא ביום נטילת Methotrexate)
• מעקב: ספירת דם ותפקודי כבד כל 2-4 שבועות בהתחלה, ואז כל 2-3 חודשים
• מינון בילדים: עד 5 מ"ג/ק"ג/שבוע
• התוויות נגד: הריון, הנקה, פגיעה בתפקודי כבד וכליות, אנמיה קשה, אלכוהוליזם

Cyclosporine A:

• מינון 3-5 מ"ג/ק"ג/יום, תגובה מהירה תוך ימים ספורים
• מתאים לאינדוקציה מהירה של רמיסיה, מוגבל ל-1-2 שנים בשל נפרוטוקסיציות
• ניטור: לחץ דם, תפקודי כליות כל 2-4 שבועות
• אין לשלב עם PUVA (סיכון מוגבר לממאירות)
• אין לשלב עם Acitretin (סיכון להיפרטריגליצרידמיה)

הכנה לטיפול בתרופות ביולוגיות

לפני תחילת טיפול ביולוגי יש לבצע:

• ספירת דם, תפקודי כבד וכליות
• סרולוגיה להפטיטיס B ו-C, HIV
• סקר שחפת: Quantiferon/PPD + צילום חזה
• עדכון חיסונים (שפעת ופנאומוקוק)
• שלילת זיהום פעיל ובדיקת עור כוללת

טיפולים ביולוגיים

נוגדי TNF-alpha - Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab:

• יעילים בפסוריאזיס ובארתריטיס פסוריאטית
• יש לשלול שחפת סמויה ולנטר זיהומים

Ustekinumab (anti-IL-12/23):

• 45 מ"ג (עד 100 ק"ג) או 90 מ"ג (מעל 100 ק"ג), בשבועות 0, 4 ואז כל 12 שבועות
• פרופיל בטיחות מצוין עם ניסיון ארוך טווח

נוגדני IL-17 - Secukinumab, Ixekizumab:

• יעילות גבוהה מאוד עם שיעורי PASI 90 של 70-80%
• יש לשלול קנדידיאזיס ומחלת מעי דלקתית פעילה

נוגדני IL-23 - Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab:

• יעילות גבוהה עם מרווחי מתן ארוכים (כל 8-12 שבועות)
• פרופיל בטיחות מצוין

Apremilast (מעכב PDE4):

• 30 מ"ג פעמיים ביום (דרך הפה), יעילות בינונית
• תופעות לוואי עיקריות: שלשולים ובחילות בתחילת הטיפול

מעקב

• הערכה קלינית כל 3-4 חודשים בטיפול סיסטמי/ביולוגי
• ניטור מעבדתי ספציפי לכל תרופה
• מעקב אחר תחלואה נלווית: מחלות קרדיווסקולריות, סוכרת, דיכאון, מחלת כבד שומני
• בדיקה תקופתית של עור הגוף כולו לגילוי גידולי עור (במיוחד במטופלי פוטותרפיה)
• עדכון חיסונים שנתי (שפעת) בטיפול ביולוגי
• סקר שחפת שנתי בטיפול ביולוגי

מקור

הנחיות לטיפול בפסוריאזיס. האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל. מאי 2020. עורכים: ד"ר חגית מץ, ד"ר לב פבלובסקי, ד"ר פליקס פלוצבקי.