הקדמה
מחלות מטבוליות ותזונתיות מתבטאות לעיתים קרובות בעור, וממצאים עוריים עשויים להיות הסימן הראשון למחלה סיסטמית. קבוצה מגוונת זו כוללת מצבי חסר תזונתיים, מחלות שקיעה (Deposition diseases), הפרעות פניקולריות, ביטויים עוריים של מחלות אנדוקריניות ומטבוליות, והפרעות ציפורניים. זיהוי מוקדם של ממצאים אלו מאפשר אבחנה ותחילת טיפול בשלב מוקדם.
אפידמיולוגיה
- פסוריאזיס ציפורניים: 50-80% מחולי פסוריאזיס, 80-90% מחולי PsA
- Erythema Nodosum (EN): 1-5 ל-100,000/שנה, נשים:גברים 3-6:1, שיא בעשור 2-4
- חסר אבץ נרכש: שכיח בחולי IBD, ניתוחים בריאטריים, מתמכרים לאלכוהול
- Acrodermatitis Enteropathica (תורשתי): 1:500,000 לידות, AR
- עמילואידוזיס עורי ראשוני: שכיח יחסית בדרום-מזרח אסיה
- פלגרה: נדירה במדינות מפותחות, שכיחה באפריקה ובהודו
- גאוט: 1-4% באוכלוסייה הבוגרת, עולה עם הגיל
פתופיזיולוגיה
פסוריאזיס ציפורניים
הציפורן מעורבת כאשר התהליך הדלקתי הפסוריאטי פוגע ב-Nail Matrix (גורם ל-Pitting, Leukonychia, Red spots בלונולה, Nail plate crumbling) או ב-Nail Bed (גורם ל-Oil drop sign, Onycholysis, Subungual hyperkeratosis, Splinter hemorrhages).
Erythema Nodosum
פניקוליטיס ספטלית (Septal panniculitis) ללא וסקוליטיס. תגובת רגישות מושהית (Type IV) לאנטיגנים שונים. התהליך הדלקתי מערב נויטרופילים בשלב מוקדם ולימפוציטים וגרנולומות בשלב מאוחר.
אטיולוגיות עיקריות:
- אידיופתי (55%)
- זיהומים: Streptococcus (הכי שכיח), TB, Yersinia, Chlamydia, EBV
- סרקואידוזיס (Löfgren syndrome: EN + Bilateral Hilar Lymphadenopathy + Polyarthralgia)
- תרופות: OCP, Sulfonamides, Penicillin
- IBD (במיוחד Crohn)
- הריון
חסר אבץ
אבץ חיוני ליותר מ-300 אנזימים, כולל אנזימים חיוניים לחלוקת תאים, תפקוד חיסוני ותיקון DNA. חסר אבץ מוביל לפגיעה בפרוליפרציה אפידרמלית, לפגיעה בחסינות ולתפקוד לקוי של מערכת העיכול.
עמילואידוזיס עורי
שקיעת סיבי עמילואיד בעור:
- Lichen Amyloidosis: שקיעת Keratin-derived amyloid (AK) בדרמיס הפפילרי - פפולות גרדניות בשוקיים
- Macular Amyloidosis: Rippled hyperpigmentation בין השכמות
- Nodular Amyloidosis: שקיעת AL amyloid (שרשרות קלות של Ig) - עלול להתקדם ל-Systemic AL amyloidosis
פלגרה (חסר Niacin/Vitamin B3)
Niacin הוא מרכיב חיוני של NAD ו-NADP, קו-אנזימים הנדרשים לתגובות Redox רבות. חסר מוביל לנזק לרקמות עם חילוף חומרים מהיר (עור, מערכת עיכול, מערכת עצבים).
אבחנה
פסוריאזיס ציפורניים - ממצאים קליניים
| ממצא | מקור | תיאור |
|---|---|---|
| Pitting | Nail Matrix | שקעים נקודתיים בצלחת הציפורן (גדולים ועמוקים יותר מ-Alopecia Areata) |
| Oil drop sign | Nail Bed | כתם צהוב-כתום שקוף מתחת לציפורן |
| Onycholysis | Nail Bed | ניתוק דיסטלי של הציפורן מהמצע |
| Subungual hyperkeratosis | Nail Bed | עיבוי קראטיני מתחת לציפורן |
| Splinter hemorrhages | Nail Bed | דימומים קוויים אנכיים |
| Nail plate crumbling | Nail Matrix | התפוררות כוללת של צלחת הציפורן |
Erythema Nodosum
- קלינית: נודולות אריתמטיות רגישות על פני השוקיים (pretibial), דו-צדדיות, ללא כיבוד
- בירור: CBC, ESR/CRP, ASO titer, Chest X-ray (סרקואידוזיס, TB), PPD/Quantiferon, תרבית לגרון
- ביופסיה: פניקוליטיס ספטלית, Miescher radial granulomas (פתוגנומוני)
חסר אבץ
- קלינית: טריאדה קלאסית - דרמטיטיס אקראלית ופריאוריפיציאלית (סביב פה, עיניים, אף, גניטליה), שלשולים, אלופציה
- מעבדה: Zinc בסרום <60 μg/dL (יש לפרש בזהירות - רמה נמוכה גם ב-inflammation)
- Alkaline Phosphatase: נמוך (אנזים תלוי-אבץ)
פלגרה
- קלינית: 4 D's - Dermatitis (פוטוסנסיטיבית, Casal necklace), Diarrhea, Dementia, Death
- Casal necklace: דרמטיטיס סביב הצוואר כמו שרשרת - פתוגנומוני
- בדיקות: N1-methylnicotinamide נמוך בשתן, Niacin metabolites
סימנים עוריים של מחלות אנדוקריניות
- סוכרת: Necrobiosis Lipoidica, Acanthosis Nigricans, Diabetic dermopathy, Scleredema diabeticorum, Granuloma annulare (שנוי במחלוקת)
- תירואיד: Pretibial myxedema (Graves), Myxedematous skin (היפותירואידיזם), Alopecia
- Cushing: Striae רחבות סגולות, אטרופיה עורית, חבורות, Hirsutism
- Addison: היפרפיגמנטציה מפושטת, במיוחד בקפלים, ברירית ובצלקות
💊 טיפול
פסוריאזיס ציפורניים
מקומי: סטרואידים חזקים, Calcipotriol, Tazarotene - יעילות מוגבלת
Intralesional Triamcinolone: הזרקה ל-Proximal nail fold - כואב אך יעיל
סיסטמי: Methotrexate, Cyclosporine, Apremilast
ביולוגי: TNF inhibitors (Adalimumab), IL-17 inhibitors (Secukinumab, Ixekizumab) - היעילים ביותר לציפורניים
NAIL Psoriasis Severity Index (NAPSI): כלי לניטור תגובה לטיפול
Erythema Nodosum
טיפול באטיולוגיה הבסיסית: אנטיביוטיקה לסטרפטוקוק, הפסקת תרופה חשודה
סימפטומטי: מנוחה, הרמת רגליים, NSAIDs (Indomethacin, Naproxen)
עקשן: Potassium Iodide (SSKI), Colchicine, Dapsone
Löfgren syndrome: פרוגנוזה מצוינת - ברוב המקרים חולף ספונטנית תוך שנתיים
חסר אבץ
Acrodermatitis Enteropathica (תורשתי): Zinc Sulfate 1-3mg/kg/day אלמנטלי - טיפול לכל החיים
חסר נרכש: Zinc Sulfate 220mg x2-3/day, תיקון הגורם (תזונה, ספיגה)
תגובה: שיפור דרמטי תוך ימים עד שבועות
פלגרה
Nicotinamide 300-500mg/day: תגובה מהירה תוך 24-48 שעות בביטויים העוריים
דיאטה עשירה ב-Niacin: בשר, דגים, קטניות
טיפול בחסרים נלווים: לעיתים קרובות קיימים חסרים נוספים (B-complex, Iron)
עמילואידוזיס עורי
Lichen Amyloidosis: סטרואידים מקומיים חזקים, Capsaicin cream, PUVA, Acitretin
Nodular Amyloidosis: כריתה, לייזר, מעקב ל-Systemic amyloidosis
Systemic AL Amyloidosis: Bortezomib-based chemotherapy, Auto-SCT
פרל קליני: פסוריאזיס ציפורניים הוא מנבא חזק לפיתוח Psoriatic Arthritis - מטופל עם פסוריאזיס ומעורבות ציפורניים דורש הערכה ראומטולוגית, גם בהיעדר תסמיני מפרקים.
פרל קליני: דרמטיטיס פריאוריפיציאלית ואקראלית בתינוק מלווה בשלשולים - חסר אבץ עד שיוכח אחרת. במיוחד בתינוקות לאחר גמילה מהנקה (חלב אם עשיר ב-Zinc bioavailable).
פרל קליני: Casal necklace - דרמטיטיס פוטוסנסיטיבית בצורת שרשרת סביב הצוואר - פתוגנומוני לפלגרה. יש לחשוב בפלגרה גם בחולים עם Carcinoid syndrome (שימוש מוגבר ב-Tryptophan), Hartnup disease או Isoniazid.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Rigopoulos D et al. Nail Psoriasis: A Review of Treatment Options. Drugs 2021;81(14):1599-1616.
- 2Requena L, Sánchez Yus E. Erythema nodosum. Dermatol Clin 2008;26(4):425-438.
- 3Maverakis E et al. Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol 2007;56(1):116-124.
- 4Pinelli S, Bhargava R. Cutaneous amyloidosis: clinical features, diagnosis and treatment. Curr Probl Dermatol 2019;53:87-104.
- 5Hegyi J et al. Pellagra: dermatitis, dementia, and diarrhea. Int J Dermatol 2004;43(1):1-5.