mycetoma, Madura foot, eumycetoma, actinomycetoma, grains, כף רגל, tropical, discharging sinuses, bone, מיצטומה
מבוא
מיצטומה (Mycetoma): זיהום כרוני subcutaneous עם יצירת גרגירים (grains) ו-sinuses. שני סוגים: Eumycetoma (fungal, 40%) ו-Actinomycetoma (bacterial, 60%). אנדמי באזורים טרופיים: "Madura foot". ארגון הבריאות העולמי (WHO) neglected tropical disease.
אבחנה מבדלת:
•Chronic osteomyelitis: מעורבות עצם ללא grains, ללא סינוסים מתנקזים אופייניים, הדמיה עם מעורבות עצם מרכזית
•Tuberculosis cutis: granulomas caseating, פרופנילנדיאמין (PPD) חיובי
•Sporotrichosis: lymphangitic spread, nodules along lymphatics
•כרומובלסטומיקוזיס (Chromoblastomycosis): תאי מורי (muriform cells) בביופסיה, רבדים יבלתניים (verrucous plaques)
אנמנזה
פניה בשל נפיחות כרונית עם sinuses בכף רגל/יד.
הופעה ומהלך: נודול/נפיחות שגדלה במשך חודשים-שנים, הפרשה עם grains.
תסמינים מקומיים: כאב, נפיחות, sinuses מנקזים, צבע הגרגירים.
טריגרים והקשרים: הליכה יחפה, עבודה חקלאית.
תסמינים מערכתיים: ללא תסמינים מערכתיים בד"כ.
חשיפה: מגורים/נסיעות לאזורים אנדמיים (Sudan, Mexico, India).
בירור קודם: תרביות, ביופסיה, הדמיות (X-ray, דימות תהודה מגנטית (MRI)).
טיפול קודם: טיפולים אנטיביוטיים/אנטיפונגליים שניתנו.
בדיקה
צורת Triad: tumor (נפיחות subcutaneous), sinuses (fistulae), grains (discharge). Foot (#1 site, 70%), hand, trunk. Grains: שחורים (Madurella mycetomatis - eumycetoma), לבנים/צהובים (Nocardia, Actinomadura - actinomycetoma), אדומים (Actinomadura pelletieri). Bone involvement (X-ray/דימות תהודה מגנטית (MRI)).
סיכום
מתאים ל-Mycetoma.
הוסבר כי מדובר בזיהום כרוני עמוק, ויש להשלים ביופסיה ותרביות.
המלצות
בירור
-אבחון: ביופסיה עמוקה אקסיזיונלית: היסטולוגיה עם גרגירים + תרבית. צבע/מורפולוגיה של הגרגיר: מפתח לסיווג. בדיקה מולקולרית (תגובת שרשרת פולימראז (PCR)/ריצוף): תקן הזהב.
-הדמיה: צילום רנטגן (סימן נקודה-בתוך-עיגול ב-eumycetoma), אולטרסאונד (US) (גרגירים היפראקואיים), דימות תהודה מגנטית (MRI) (הערכת היקף).
טיפול
-טיפול Actinomycetoma: Amikacin + טרימתופרים-סולפמתוקסזול (TMP-SMX) במחזורים (פרוטוקול Welsh שונה). חלופה: dapsone + streptomycin. משך: 6-12 חודשים. תגובה טובה מעל 90%.
-טיפול Eumycetoma: Itraconazole במינון 200-400 מ"ג ליום 12-24+ חודשים. Voriconazole, Posaconazole בעמידים. כירורגיה משלימה בהרס עצם נרחב.
מעקב
-הפניה למומחה זיהומים טרופיים. מעקב ממושך.
מרשם
-PO ITRACONAZOLE 200-400 mg/d for 12-24 months (eumycetoma) - 1OP
-PO TMP-SMX (Resprim) 960 mg x2/d (actinomycetoma) - 1OP
-PO DAPSONE 50 mg x1/d (check G6PD first) - 1OP
מקורות (3)
- Deep Fungal Infections. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024.. . 2024
- Ahmed AA, van de Sande W, Fahal AH. Mycetoma Laboratory Diagnosis: Review Article. PLoS Negl Trop Dis. 2017. DOI: 10.1371/journal.pntd.0005638. PMID: 28837657
- Mycetoma. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il