זיהומי עור חיידקיים נדירים ונקרוטיים: סקירה

הקדמה

לצד הזיהומים החיידקיים השכיחים, קיימת קבוצה של זיהומים פחות נפוצים אך חשובים מבחינה קלינית. חלקם, כמו Pitted Keratolysis ו-PFB, הם שכיחים יחסית אך לעיתים קרובות אינם מזוהים. אחרים, כמו Necrotizing Fasciitis ו-SSSS, הם מצבי חירום מסכני חיים הדורשים הכרה מהירה וטיפול אגרסיבי. סקירה זו מכסה חמש ישויות קליניות חשובות.

Pitted Keratolysis

אטיולוגיה

• זיהום שטחי של Stratum Corneum על ידי חיידקים מייצרי פרוטאזות:

- Kytococcus sedentarius (Micrococcus sedentarius)

- Corynebacterium spp.

- Dermatophilus congolensis

• הפרוטאזות מפרקות קרטין ויוצרות את השקעים (pits) האופייניים

גורמי סיכון

• הזעה מוגברת (Hyperhidrosis) - הגורם המרכזי
• נעלים אטומות, גרביים סינתטיות
• אקלים חם ולח
• עמידה ממושכת (חיילים, ספורטאים, עובדי שטח)

מאפיינים קליניים

• שקעים (pits) של 1-3 מ"מ, שטחיים, בכפות הרגליים (Plantar surface)
• אתרים: כריות הכף (metatarsal heads), עקב, אצבעות
• שקעים יכולים להתמזג ליצירת שחיקות רחבות (crateriform)
• ריח רע (Bromhidrosis) - סימן שכיח ומטריד
• מרקם לח, לבנבן (maceration) של העור

אבחנה

• קלינית - מראה טיפוסי של pits בכפות הרגליים
• Dermoscopy - שקעים מוגדרים עם sulci pattern
• KOH - שלילי (לא פטרייתי)

טיפול

• Erythromycin 2% solution/gel - פעמיים ביום, 2-4 שבועות
• Clindamycin 1% solution - חלופה
• Benzoyl Peroxide 5% wash - כסבון רגליים
• Mupirocin 2% ointment - חלופה
• Aluminum Chloride 20% solution - טיפול ב-Hyperhidrosis נלווית
• מניעה: גרביים מכותנה, החלפה יומית, נעליים מאווררות, ייבוש רגליים

Pseudofolliculitis Barbae (PFB)

פתופיזיולוגיה

PFB (Razor Bumps) הוא תגובה דלקתית foreign-body-like לשערות שחודרות מחדש לעור:

• Extrafollicular penetration - שערה מסולסלת גדלה חזרה ונכנסת לעור הסמוך
• Transfollicular penetration - שערה גדלה לאחור בתוך הזקיק ונכנסת לדופנו
• שכיח באפרו-אמריקאים (45-83%) בשל מבנה שערה מסולסלת (curly)
• מופיע גם בגברים מזרח-תיכוניים ודרום-אסיאתיים

מאפיינים קליניים

• פפולות ופוסטולות follicular באזור הזקן והצוואר
• בשלב כרוני: היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית, צלקות היפרטרופיות, קלואידים
• החמרה עם גילוח צמוד (במיוחד גילוח "נגד הכיוון")

טיפול

עקרונות הגילוח:

• הימנעות מגילוח צמוד - שימוש בקליפר חשמלי (שומר אורך 1 מ"מ)
• גילוח בכיוון גדילת השערה בלבד
• הימנעות ממתיחת העור בזמן גילוח
• שימוש בג'ל/קצף גילוח מתאים

טיפול תרופתי:

• Benzoyl Peroxide 5% - כסבון גילוח, מפחית חיידקים ודלקת
• Tretinoin 0.025-0.05% cream - מונע hyperkeratosis follicular
• Clindamycin 1% lotion - אנטי-דלקתי ואנטי-חיידקי
• Glycolic Acid peels - exfoliation כימי

טיפול מתקדם:

• הסרת שיער בלייזר (Nd:YAG 1064nm) - הטיפול היעיל ביותר לטווח ארוך
• Eflornithine 13.9% cream - מאט גדילת שיער

זיהומי ריקטסיה (Rickettsial Infections)

רלוונטיות לישראל

• Mediterranean Spotted Fever (MSF) - Rickettsia conorii, מועבר על ידי קרציות (Rhipicephalus sanguineus)
• אנדמי באגן הים התיכון, כולל ישראל
• עונתיות: אביב-קיץ (אפריל-אוקטובר)

מאפיינים קליניים

טריאדה קלאסית:

1. חום - גבוה (39-40 מעלות), פתאומי
2. Tache Noire - אסכרה (eschar) שחורה במקום העקיצה, מוקפת הילה אריתמטית
3. פריחה - מקולופפולרית מפושטת, כולל כפות ידיים ורגליים (חשוב לאבחנה מבדלת!)

אבחנה

• קלינית - חום + Tache Noire + פריחה (אפידמיולוגיה)
• סרולוגיה - IFA (Indirect Immunofluorescence) - בדיקת הבחירה (IgM + IgG), מאוחרת (שבוע 2)
• PCR - מהאסכרה, רגישות גבוהה
• מעבדה: לויקופניה, טרומבוציטופניה, עליית אנזימי כבד

טיפול

• Doxycycline 100mg x2/day - 7 ימים (או 48 שעות לאחר ירידת חום)
• אין לחכות לתוצאות סרולוגיה! - טיפול אמפירי מציל חיים
• חלופה: Chloramphenicol, Azithromycin (בהריון)
• סיבוכים ללא טיפול: vasculitis, DIC, ARDS, אי-ספיקת כליות

Necrotizing Fasciitis

מיון

Type I (Polymicrobial, 55-75%):

• תערובת של אירוביים ואנאירוביים
• גורמי סיכון: סוכרת, מחלה וסקולרית פריפרית, ניתוח בטני, דיכוי חיסוני
• אתרים: בטן, פרינאום (Fournier's Gangrene), גפיים

Type II (Monomicrobial, 25-45%):

• Group A Streptococcus (השכיח ביותר) - ייתכן ללא גורם סיכון מובהק
• S. aureus (כולל MRSA)
• שכיח בגפיים, עשוי להופיע לאחר טראומה מינורית

זיהוי מוקדם - "Red Flags"

• Pain out of proportion - כאב עז שאינו מתאם עם הממצאים הגופניים - הסימן המוקדם החשוב ביותר!
• חום גבוה עם טכיקרדיה ומצב כללי ירוד
• נפיחות מהירה ומתקדמת
• שלפוחיות דמיות (hemorrhagic bullae)
• קרפיטוס (Crepitus) - מישוש אוויר תת-עורי
• צבע עור סגלגל-אפרפר, אזורי נמק
• הידרדרות למרות אנטיביוטיקה IV

אבחנה

• LRINEC Score - CRP, WBC, Hemoglobin, Na, Creatinine, Glucose - ציון מעל 6 מחשיד
• CT/MRI - עיבוי Fascia, אוויר ברקמה, lack of enhancement
• אבחנה סופית: ניתוחית - fascia אפורה/נקרוטית, "dishwater pus", היעדר התנגדות לניתוק (finger test)

טיפול

• מצב חירום כירורגי - Debridement מוקדם ואגרסיבי (תוך 24 שעות) מפחית תמותה
• Debridement חוזר - כל 24-48 שעות עד tissue viability
• אנטיביוטיקה רחבת-טווח: Vancomycin + Piperacillin-Tazobactam + Clindamycin

- Clindamycin חשוב: מעכב ייצור טוקסינים (anti-toxin effect)

• IVIG - במקרים של Streptococcal Toxic Shock Syndrome
• תמותה: 20-40% גם עם טיפול מיטבי

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

פתופיזיולוגיה

• נגרם על ידי Exfoliative Toxins (ETA, ETB) של S. aureus Phage Group II
• הטוקסינים מפרקים Desmoglein 1 באפידרמיס (פירוק של Desmosome)
• פיצול אינטרא-אפידרמלי ב-Granular Layer
• שכיח בילדים מתחת לגיל 5 (חוסר bilities נפרוטיות להפריש את הטוקסין + חוסר נוגדנים)
• נדיר במבוגרים - כשמופיע, בדרך כלל על רקע אי-ספיקת כליות או דיכוי חיסוני

מאפיינים קליניים

שלבים:

1. פרודרום: חום, עצבנות, רגישות עור
2. שלב אריתמטי: אריתמה מפושטת, דומיננטית בפנים, צוואר וקפלים
3. שלב הפיצול: הופעת בולות רפויות, Nikolsky sign חיובי, קילוף נרחב
4. שלב ההחלמה: Re-epithelialization תוך 10-14 ימים, ללא צלקות

אבחנה מבדלת חשובה

• TEN (Toxic Epidermal Necrolysis) - מעורבות מוקוזלית (SSSS - ללא!), ביופסיה: פיצול dermal-epidermal (full-thickness), שכיח במבוגרים
• Kawasaki Disease - ילדים, שינויים בשפתיים ובלשון, לימפאדנופתיה, שינויים קורונריים

טיפול

• Flucloxacillin/Nafcillin IV - אנטי-סטפילוקוקלי
• Vancomycin - בחשד MRSA
• טיפול תומך: נוזלים, כאב, טיפול בפצעים (Silver Sulfadiazine/Petrolatum gauze)
• אין לתת סטרואידים (בניגוד ל-TEN!)
• פרוגנוזה: מצוינת בילדים (תמותה < 5%); תמותה גבוהה במבוגרים (עד 60%)