זיהום קשה, פאשיטיס, חירום, necrotizing fasciitis, ניתוח, אנטיביוטיקה, סטרפטוקוק, crepitus, חום, כאב
מבוא
פסציטיס נקרוטית (Necrotizing Fasciitis) - זיהום חמור ומהיר-התקדם של הפאשיה והרקמה התת-עורית. שני סוגים: Type I (פולימיקרוביאלי) ו-Type II (Group A Streptococcus). מצב חירום כירורגי! גורמי סיכון: סוכרת, דיכוי חיסוני, חתך/טראומה, שימוש ב-סמים תוך-ורידיים. תמותה גבוהה (20-40%).
אבחנה מבדלת:
•צלוליטיס (Cellulitis): ללא crepitus, ללא כאב לא פרופורציונלי, תגובה לאנטיביוטיקה
•Gas Gangrene: Clostridial myonecrosis, crepitus בולט, צבע ברונזה
•פקקת ורידים עמוקים (DVT): בצקת חד-צדדית, ללא שינויי עור משמעותיים
•Pyomyositis: מורסה בתוך השריר, ממוקד יותר
אנמנזה
פניה בשל כאב עז באזור גפה עם שינויי עור מהירים.
הופעה ומהלך: כאב עז לא פרופורציונלי לממצאים (סימן מוקדם חשוב!). התקדמות מהירה (שעות). שינויי צבע מאדמומיות לסגלגל-אפור.
תסמינים מקומיים: כאב חמור, נפיחות, אריתמה מתפשטת, בולות, crepitus במישוש, שינוי בתחושה מקומית (anesthesia).
טריגרים והקשרים: טראומה, ניתוח או חתך לאחרונה, זריקות IV.
תסמינים מערכתיים: חום גבוה, צמרמורות, טכיקרדיה, היפוטנשן, הפרעה בהכרה.
חשיפה: NSAIDs, תרופות אימונוסופרסיביות.
רקע: סוכרת, דיכוי חיסוני, מחלות כבד כרוניות, שימוש ב-NSAIDs (עלולים למסך תסמינים).
בירור קודם: ס"ד (לויקוציטוזיס), חלבון תגובתי סי (CRP), לקטט, קריאטין קינאז (CK), תפקודי כליות, תרביות דם, הדמיה (טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם אוויר ברקמות).
טיפול קודם: תגובה לאנטיביוטיקה, debridement קודם.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
אריתמה מפושטת ללא גבולות ברורים, בצקת נוקשה (induration), כאב מרובה. במהלך מתקדם: דיסקולורציה אפרפרה-סגלגלה, בולות המורגיות, קרפיטוס (אמפיזמה תת-עורית), אנסתזיה מקומית (הרס עצבי). סימנים סיסטמיים: חום, טכיקרדיה, היפוטנשן.
סיכום
מתאים ל-Necrotizing Fasciitis.
הוסבר כי מדובר במצב חירום הדורש התערבות כירורגית דחופה.
המלצות
בירור
-mixed aerobic/anaerobic. שכיח בסוכרת, מחלת כלי דם היקפית (PVD), מחלת כבד, לאחר ניתוח. Type II (מונו-מיקרוביאלי): Group A Strep (הכי שכיח), לעיתים סטפילוקוקוס עמיד למתיצילין (MRSA). יכול להופיע בצעירים בריאים.
-מדד מדד סיכון מעבדתי (LRINEC): חלבון תגובתי סי (CRP) >150, תאי דם לבנים (WBC) >15, Hb <13.5, Na <135, Cr >1.6, glucose >10. ציון ≥6 = חשד גבוה (ערך מנבא חיובי (PPV) 92%).
-מעבדה: ס"ד, חלבון תגובתי סי (CRP), לקטט, תפקודי כליות, קריאטין קינאז (CK), גזים, תרביות דם ורקמה. הדמיה: טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם חומר ניגוד (גז ברקמות רכות), דימות תהודה מגנטית (MRI) (אם לא מעכב): אך הדמיה שלילית אינה שוללת! דגלים אדומים: כאב לא פרופורציונלי, קרפיטוס, בולות, נמק, אנסתזיה מעורית.
טיפול
-הפניה דחופה לאשפוז כירורגי! אין להמתין לתוצאות בדיקות. דברידמן כירורגי דחוף: כל עיכוב מגביר תמותה. חזרה לניתוח חוזר תוך 24-48 שעות.
-אנטיביוטיקה IV: Piperacillin-Tazobactam 4.5g כל 6 שעות + Clindamycin 900 מ"ג כל 8 שעות (anti-toxin effect) + Vancomycin 25-30 מ"ג לק"ג (סטפילוקוקוס עמיד למתיצילין (MRSA) coverage). Clindamycin חיוני לעיכוב ייצור טוקסין.
מרשם
-IV PIPERACILLIN-TAZOBACTAM (Tazocin) 4.5g x3/d (Type I) - inpatient
-IV CLINDAMYCIN (Zindaclin) 900 mg x3/d (anti-toxin, Type II) - inpatient
-IV VANCOMYCIN 1g x2/d (MRSA coverage) - inpatient
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Hua C, Urbina T, Bosc R, et al.. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7. PMID: 36252579
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2014. DOI: 10.1093/cid/ciu444. PMID: 24973422
- Necrotizing Fasciitis. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 74.. . 2024
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il