זיהומי עור 2026: מ-MRSA קהילתי ועד ליישמניה - גישה מעשית
סקירה מקיפה של זיהומי עור: צלוליטיס ואריזיפלס, MRSA קהילתי, זיהומים פטרייתיים עמוקים, ליישמניה עורית, שחפת עורית ומיקובקטריות, זיהומים ויראליים מורכבים, וזיהומי עור במדוכאי חיסון

דרמטיטיס סטזיס: הגורם השכיח ביותר ל-pseudocellulitis. דו-צדדית (גם אם לא סימטרית), היסטוריה של אי-ספיקה ורידית, שינויי צבע כרוניים, ללא חום מערכתי. טיפול: תחבושות לחץ, לא אנטיביוטיקה.

DVT: בצקת חד-צדדית, כאב, אבל אדמומיות קלה יחסית. Wells score גבוה. דופלקס ורידי מאשר.

דרמטיטיס ממגע: גרד בולט (צלוליטיס כואבת, לא מגרדת), שלפוחיות, היסטוריה של חשיפה.

גאוט: אדמומיות חדה סביב מפרק, בעיקר MTP ראשון. חד-פרקי. שאיבת מפרק: גבישי אורט.

ליפודרמוסקלרוזיס חריפה: כאב ואדמומיות בשליש תחתון של שוק, אבל עם שינויי עור כרוניים ועיבוי.

אריזיפלס לא מסובך: פניצילין V 500 מ"ג x4/יום 5-7 ימים. חלופה: אמוקסיצילין 500 מ"ג x3.

צלוליטיס קלה-בינונית: צפלקסין 500 מ"ג x4/יום 5-7 ימים. אם חשד MRSA: TMP-SMX 160/800 מ"ג x2 + צפלקסין (להוסיף כיסוי סטרפטוקוקלי).

התוויות ל-IV: כישלון 48 שעות PO, חום מעל 38.5, tachy, hypotension, ניוטרופניה, מדוכא חיסון, מעורבות פנים.

IV: cefazolin 1-2 גרם x3/יום. אם MRSA: vancomycin.

משך: 5-7 ימים (הנחיית IDSA). אין צורך להמשיך עד שכל האדמומיות חולפת. סימון גבולות בטוש מסייע למעקב.

פרופילקסיס: פניצילין V 250 מ"ג x2/יום אם 3+ אירועים/שנה.

שיעור הישנות: 22-49% בשנה הראשונה, עולה עם מספר האירועים.

גורמי סיכון מרכזיים: (1) טינאה פדיס ואוניכומיקוזיס (שער כניסה קבוע). (2) לימפאדמה (ניקוז לימפתי לקוי). (3) אי-ספיקה ורידית (סטזיס). (4) השמנת יתר. (5) סוכרת. (6) עיבוד כירורגי קודם (ניתוח, כריתת בלוטות לימפה).

מניעה: טיפול אגרסיבי בטינאה פדיס (טרבינפין טופיקלי, ולעתים PO). טיפול בלימפאדמה (תחבושות לחץ, CDT). ירידה במשקל. הרמת רגליים.

פרופילקסיס אנטיביוטי: פניצילין V 250 מ"ג x2/יום מפחית הישנויות ב-69% (מחקר PATCH). אריתרומיצין 250 מ"ג x2 אם אלרגיה לפניצילין.

טכניקה: הרדמה מקומית (ליגנוקאין 1%), חתך על כל אורך המורסה, ניקוז מלא, שבירת מחיצות, שטיפה בסליין. לשלוח לתרבית.

packing: אופציונלי. מחקרים חדשים מראים שאין יתרון ל-packing במורסות קטנות. בגדולות (מעל 5 ס"מ) עדיין מומלץ.

Loop drainage: חלופה ל-packing. חוט סיליקון דרך שני פתחים. נוח יותר למטופל, פחות ביקורים.

מתי לא לעשות I&D: מורסות פריאנליות (הפנייה לכירורג), מורסות על פני כלי דם גדולים, חשד לגידול.

מעקב: 48-72 שעות. אם אין שיפור, לשקול אנטיביוטיקה, תרבית (לוודא רגישות), או ניקוז חוזר.

TMP-SMX 160/800 מ"ג (Bactrim DS) x2/יום: קו ראשון. רגישות MRSA מעל 95%. זול, זמין. חיסרון: אין כיסוי סטרפטוקוקלי. אם יש צלוליטיס מסביב, להוסיף צפלקסין.

דוקסיציקלין 100 מ"ג x2/יום: חלופה טובה. מכסה גם MRSA וגם סטרפטוקוקוס (ברמה מסוימת). ללא תגובה עם אלכוהול (בניגוד ל-TMP-SMX + מתנול).

קלינדמיצין 300 מ"ג x3-4/יום: D-zone test חובה לפני מתן. אם חיובי, אין לתת (עמידות אינדוקטיבית). תופעות GI, כולל C. difficile.

משך: 5-7 ימים. מורסה פשוטה אחרי I&D טוב: אפשר 5 ימים.

IV (אשפוז): ונקומיצין 15-20 מ"ג/ק"ג x2. דפטומיצין 4 מ"ג/ק"ג x1. לינזוליד 600 מ"ג x2 (PO זמינות גבוהה).

פרוטוקול decolonization: (1) מופירוצין (Bactroban) משחת 2% לנחיריים x2/יום 5 ימים. (2) רחצה/מקלחת בכלורהקסידין גלוקונט 4% (Microshield/Hibiscrub) יומי 5 ימים. לשפשף ולהשאיר דקה לפני שטיפה. (3) כביסת מצעים, מגבות, בגדים בטמפרטורה גבוהה (60 מעלות). (4) חיטוי משטחים נגיעה.

יעילות: מפחית הישנויות ב-50% תוך שנה (מחקר REDUCE MRSA).

מתי לעשות: אחרי זיהום MRSA ראשון, במשפחות עם הדבקה חוזרת, בספורטאים (מגע).

חזרה על הפרוטוקול: כל חודש למשך 3 חודשים במקרים עקשניים.

bleach baths: חלופה. רבע כוס אקונומיקה ל-40 ליטר מים, 15 דקות, x2/שבוע.

גורם: Sporothrix schenckii complex.

מקור חשיפה: ורדים, שיחים, שחת, כריית אדמה. לעתים חתולים (במיוחד בברזיל).

צורות: (1) Lymphocutaneous (75%): נודולה במקום חדירה, שרשרת נודולות לאורך לימפה. (2) Fixed cutaneous: נודולה בודדת ללא התפשטות. (3) Disseminated: נדיר, במדוכאי חיסון.

אבחנה: תרבית ממשטח או ביופסיה. ביופסיה: גרנולומות עם דלקת מעורבת, יורגניזם קשה לזיהוי ב-H&E.

טיפול: איטרקונזול 200 מ"ג/יום 3-6 חודשים. יודיד אשלגן (SSKI): זול ויעיל אך תופעות GI. Disseminated: אמפוטריצין B.

DDx של דפוס sporotrichoid: M. marinum, Nocardia, tularemia, leishmaniasis.

גורמים: Fonsecaea pedrosoi (שכיח ביותר), Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa.

חדירה: פציעה טראומטית (קוצים, שבבים). אופייני לעובדי חקלאות באקלים חם ולח.

קליניקה: מתחיל כפפולה, מתפתח לפלאק ורוקואידי (cauliflower-like) עם נקודות שחורות (transepidermal elimination). התפשטות איטית, שנים.

סיבוכים: superinfection, lymphedema, SCC (נדיר).

אבחנה: ביופסיה עם תאי muriform (sclerotic bodies) חומים עם מחיצות, נראים גם ב-KOH.

טיפול: (1) נגעים קטנים: קריותרפיה או כריתה. (2) נרחב: איטרקונזול 200-400 מ"ג/יום חודשים-שנים + טרבינפין 250 מ"ג/יום. (3) Flucytosine במקרים עקשניים.

מחלה אנדמית ב-"mycetoma belt" (סהרה עד הודו). נדירה בישראל אך מופיעה בעולי אתיופיה וסודן.

שלישיית קלאסית: (1) נפיחות ללא כאב. (2) פיסטולות. (3) גרגירים (grains).

HBחנת גרגירים: שחורים = eumycetoma (Madurella mycetomatis). לבנים-צהובים = actinomycetoma (Nocardia, Actinomadura).

למה חשוב: actinomycetoma מגיב לאנטיביוטיקה (TMP-SMX + amikacin). eumycetoma דורש ניתוח + אנטיפטרייתי (איטרקונזול, fosravuconazole).

הדמיה: MRI מראה dot-in-circle sign פתוגנומוני.

ללא טיפול: הרס רקמות, עצם, ואיבוד גפה.

משטח (slit-skin smear): חתך קטן בקצה הכיב (לא במרכז הנמקי), מריחה על שקופית, צביעת Giemsa. מחפשים amastigotes (Leishman-Donovan bodies) בתוך מקרופגים. גוף עגול 2-4 מיקרון עם גרעין + kinetoplast.

רגישות: 60-80%. גבוהה יותר בנגעים חדשים ובעומס טפילי גבוה (L. major).

PCR: מתוך ביופסיה או משטח. רגישות מעל 95%. מזהה את הזן (ITS, HSP70). חיוני כי הטיפול עשוי להשתנות בין L. major ל-L. tropica.

ביופסיה: גרנולומות מעורבות (לימפוציטים, פלזמה סלים, היסטיוציטים, giant cells). amastigotes בתוך מקרופגים (קשה לזהות ב-H&E, צביעת Giemsa עוזרת).

תרבית NNN: זמינה במעבדות ייחוסיות. לוקחת 1-4 שבועות.

קריותרפיה (חנקן נוזלי): יעילה בנגעים קטנים (עד 3 ס"מ) ובודדים. 2-3 מחזורי הקפאה-הפשרה, חזרה כל 2-3 שבועות. שיעור ריפוי 70-80%.

Sodium stibogluconate (Pentostam): הזרקה תוך-נגעית (intralesional) 1-3 מ"ל כל 1-2 שבועות, 4-6 טיפולים. או IV 20 מ"ג/ק"ג/יום 20 ימים (נגעים מרובים). תופעות: כאב במקום ההזרקה, עייפות, hepatotoxicity.

Miltefosine (Impavido): PO 50 מ"ג x3/יום (מעל 45 ק"ג) 28 ימים. זמין בישראל. יעילות 80-90% ל-L. major. חיסרון: teratogenic (אסור בהריון), GI side effects.

Paromomycin topical: משחה 15%. לנגעים קטנים ופשוטים. x2/יום 20 ימים. יעילות 70%.

Fluconazole PO: 200 מ"ג/יום 6 שבועות. יעילות בינונית, אלטרנטיבה זמינה.

L. major: נגב, ערבה, בקעת הירדן. מאגר: Psammomys obesus (חולדת החול). כיב גדול, לח, ריפוי עצמוני 2-6 חודשים. עונתיות: סוף קיץ-סתיו.

L. tropica: גליל עליון, רמת הגולן, ירושלים (נדיר). מאגר: אנושי (anthroponotic). כיב קטן, יבש, ממושך (עד שנה+). פחות שכיח.

אפידמיולוגיה: שכיחות 4.4/100,000. כ-1,000 מקרים/שנה. עלייה בשנים האחרונות.

קבוצות סיכון: חיילים (תרגולות מדבר), תיירים, תושבי יישובים חדשים בנגב.

מגמות: התרחבות צפונה של זבוב החול עקב התחממות. עיור מדברי מגדיל חשיפה. ל-L. major יש פוטנציאל לריפוי עצמוני, אבל צלקת מכערת מצדיקה טיפול.

מניעה: רשתות נגד יתושים, ריסוס סביבתי, הגנה אישית בלילה.

הצורה השכיחה ביותר של שחפת עורית בעולם המפותח.

קליניקה: פלאק אדמדם-חום, רך, שמתפתח לאט מאוד. לרוב בפנים (אף, לחיים), אוזניים, צוואר. ללא כאב. ללא חום.

דיאסקופיה: apple-jelly nodules (צבע חום-צהבהב שקוף כשלוחצים זכוכית). סימן קלאסי.

סיבוכים ללא טיפול: הרס רקמות (אף, אוזן), SCC על נגע כרוני (lupus carcinoma).

ביופסיה: גרנולומות caseating עם giant cells של Langhans. AFB לרוב שלילי (עומס חיידקי נמוך). תרבית ו-PCR חיוניים.

DDx: סרקואידוזיס (גרנולומות non-caseating), לופוס דיסקואידי (ANA, אטרופיה, פלאגינג), leishmaniasis, deep fungal.

טיפול: RIPE 6 חודשים (2 חודשים ארבע תרופות + 4 חודשים שתיים).

מנגנון: מוקד שחפתי בבלוטת לימפה (בעיקר צוואר), עצם, או מפרק פורץ דרך העור ויוצר פיסטולה.

מיקום: צוואר (שכיח ביותר), בית שחי, מפשעה.

קליניקה: נודולה עמוקה שמתרככת, נפתחת, ויוצרת פיסטולות עם הפרשה סרוזית-מוגלתית. לעתים מספר פתחים.

אוכלוסייה: ילדים, מדוכאי חיסון, עולים ממדינות אנדמיות.

אבחנה: ביופסיה + תרבית + PCR. PPD/IGRA חיובי. הדמיה (CT/MRI) לבלוטות.

DDx: אקטינומיקוזיס (sulfur granules), NTM (M. avium complex), דלקת בלוטה חיידקית רגילה.

טיפול: RIPE 6 חודשים. ניקוז כירורגי אם יש מורסה גדולה.

M. marinum: מיקובקטריום שגדל ב-30-32 מעלות (לא ב-37). לכן מדביק גפיים (ידיים, אצבעות) ולא גו.

חשיפה: אקווריומים (fish tank granuloma), בריכות שחייה, ים, פציעות בדגים.

קליניקה: פפולה או נודולה על גב היד/אצבע, מתפתחת לפלאק גרנולומטוזי. 30% מפתחים דפוס sporotrichoid (שרשרת לאורך לימפה).

אבחנה: תרבית בטמפרטורה 30-32 מעלות (חשוב לציין למעבדה!). ביופסיה: גרנולומות, AFB לעתים חיובי. PCR.

טיפול: (1) קלריתרומיצין 500 מ"ג x2 + אתמבוטול 15 מ"ג/ק"ג x1, 3-4 חודשים. (2) מינוציקלין 100 מ"ג x2 כמונותרפיה. (3) TMP-SMX DS x2 חלופה.

משך: עד חודשיים אחרי רזולוציה קלינית.

זיהום עמוק (tenosynovitis): הפנייה לכירורגית יד.

הגדרה: כאב דרמטומלי שנמשך מעל 90 יום מהופעת הפריחה.

גורמי סיכון: גיל מעל 60, כאב חריף בשלב הפריחה, חומרת פריחה, HZO, מדוכאי חיסון, prodrome.

סוגי כאב: (1) שורף קבוע. (2) דוקר התקפי. (3) אלודיניה (כאב ממגע קל, כמו בגד). שילוב שלושתם שכיח.

טיפול: פרגבלין 75-300 מ"ג/יום (קו ראשון). גבפנטין 900-3600 מ"ג/יום. לידוקאין מדבקה 5% (מקומי). קפסאיצין מדבקה 8% (טיפול יחיד כל 3 חודשים). TCA (נורטריפטילין, אמיטריפטילין) קו שני.

מניעה: (1) אנטי-ויראלי תוך 72 שעות מפחית סיכון ב-50%. (2) חיסון Shingrix: רקומביננטי, שתי מנות (0, 2-6 חודשים), יעילות 90% מעל גיל 50, 91% מעל גיל 70.

HZO (Herpes Zoster Ophthalmicus): מעורבות V1. 50% מהמקרים מערבים את העין.

סימן Hutchinson: שלפוחיות/קרום על קצה האף (ענף nasociliary). רגישות 76%, PPV 85% לפגיעה עינית. חובה הפנייה לעיניים.

סיבוכי HZO: קרטיטיס (60%), אובאיטיס (40%), secondary glaucoma, שיתוק שרירי עין (CN III, IV, VI), retinal necrosis (ARN), optic neuropathy.

טיפול HZO: acyclovir 800 מ"ג x5/יום 7-10 ימים (או valacyclovir 1 גרם x3). פרדניזון PO שנוי במחלוקת.

Disseminated zoster: מעל 20 שלפוחיות מחוץ לדרמטום הראשוני, או מעורבות ויסצרלית. שכיח ב: lymphoma, HIV, מושתלים, ביולוגיים.

טיפול disseminated: אשפוז, acyclovir IV 10 מ"ג/ק"ג x3/יום. בידוד (airborne + contact).

מולוסקום קונטגיוסום רגיל: פפולות בצבע עור עם שקערורית מרכזית (umbilication). בילדים: חולף מאליו ב-6-12 חודשים.

במדוכאי חיסון (במיוחד HIV CD4 מתחת ל-200): (1) Giant molluscum: נגעים גדולים (מעל 1 ס"מ). (2) מספר רב (מאות). (3) פנים בולטות. (4) עמידות לטיפול.

DDx של מולוסקום גדול ב-HIV: cryptococcosis עורית (נראית זהה!), histoplasmosis, Penicilliosis. חובה ביופסיה.

טיפול: (1) שיקום חיסוני (HAART) הוא הטיפול החשוב ביותר. עם עלייה ב-CD4 הנגעים נעלמים. (2) קריותרפיה, curettage, cantharidin לנגעים בודדים. (3) Cidofovir topical/IV למקרים קשים.

אל לשכוח: כל מולוסקום ענקי במבוגר = לשלול HIV.

סיכון: SCC x65-100 (הופך את היחס BCC:SCC). BCC x10. מלנומה x2-8. Merkel cell x24.

תזמון: סיכון עולה עם משך אימונוסופרסיה. 10% מפתחים סרטן עור ב-10 שנים, 40-50% ב-20 שנים.

יבלות: שכיחות מאוד (45-90%). חלקן מתפתחות ל-SCC. טיפול אגרסיבי.

Kaposi sarcoma: x100 (קשור ל-HHV-8). בעיקר מושתלי כליה.

מעקב: דרמטולוג כל 6-12 חודשים. בדיקה עצמית חודשית. הגנה מקסימלית מפני שמש.

strategy: (1) הפחתת אימונוסופרסיה אם אפשר. (2) המרה ל-sirolimus/everolimus (mTOR) שמפחית סיכון. (3) Acitretin 10-25 מ"ג/יום (chemopreventive) ב-SCC מרובים.

field therapy: 5-FU, imiquimod, PDT לקרטוזות אקטיניות.

CD4 מעל 500: דרמטיטיס סבוריאטית חמורה (שכיח מאוד, 80%), פסוריאזיס (חדש או מחמיר), PPE (pruritic papular eruption), שלפוחית חוגרת.

CD4 200-500: herpes zoster (multidermatomal), קנדידה פומית (thrush), oral hairy leukoplakia (EBV), יבלות שכיחות ועקשניות, condylomata.

CD4 מתחת ל-200: Kaposi sarcoma (HHV-8), מולוסקום ענקי, cryptococcosis עורית (פפולות עם umbilication, DDx מולוסקום!), histoplasmosis, bacillary angiomatosis (Bartonella).

CD4 מתחת ל-50: CMV עורי (כיבים), disseminated MAC, Penicilliosis.

IRIS: שיקום חיסוני אחרי HAART יכול לגרום להחרפה פרדוקסלית של זיהומים סמויים (TB, cryptococcus, molluscum).

מסר: כל מבוגר עם מולוסקום נרחב, KS, או SD חמורה = לבדוק HIV.

anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept): TB screening חובה (PPD או IGRA). אם LTBI חיובי: isoniazid 9 חודשים (להתחיל חודש לפני הביולוגי). HBV screening מומלץ (HBsAg, anti-HBc). סיכון: זיהומים חיידקיים חמורים, שחפת, histoplasmosis, coccidioidomycosis.

anti-IL17 (secukinumab, ixekizumab): סיכון מוגבר לקנדידה (cutaneous, mucocutaneous). לרוב קלה וטופלת.

anti-IL23 (guselkumab, risankizumab): פרופיל בטיחות טוב. סיכון זיהום נמוך יחסית.

JAK inhibitors (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib): סיכון מוגבר ל-herpes zoster (x2-3). לשקול חיסון Shingrix לפני התחלה.

anti-CD20 (rituximab): HBV reactivation risk. סקרינינג חובה (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs). HBsAg חיובי = טיפול פרופילקטי (entecavir).

כלל: לפני כל ביולוגי, chest X-ray, TB screening, hepatitis panel.