סקלרודרמה, עור קשיח, ריינו, systemic sclerosis, scleroderma, Raynaud, ANA, Scl-70, centromere, עיבוי עור
Systemic Sclerosis (Scleroderma)
סקלרודרמה סיסטמית
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
סקלרודרמה מערכתית (Systemic Sclerosis) היא מחלה אוטואימונית מערכתית עם פיברוזיס של העור ואיברים פנימיים. מוגבלת (lcSSc): anti-centromere, עיבוי עור דיסטלי למרפקים/ברכיים, תסמונת קרסט (CREST) (Calcinosis, Raynaud, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia). דיפוזית (dcSSc): anti-Scl-70, עיבוי עור פרוקסימלי, סיכון לריאות וכליות. שונה ממורפיאה בשל מעורבות סיסטמית.
שכיחות 1:10,000, יחס נשים:גברים 4:1. מחלת ריאה אינטרסטיציאלית (ILD) ויתר לחץ דם ריאתי (PAH) הם הגורמים העיקריים לתמותה. Renal crisis סיכון מוגבר בסטרואידים במינון גבוה. נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA) חיוביים ברוב החולים.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 43): SSc: Nintedanib (Ofev): אושר מנהל המזון והתרופות (FDA) ל-ILD-SSc, מאט התקדמות ILD. Tocilizumab (Actemra): אושר FDA ל-SSc-ILD. Mycophenolate mofetil (CellCept): קו ראשון למעורבות עורית מפושטת. כל שלושת התרופות זמינות בישראל.
אבחנה מבדלת:
•מורפיאה: עורית בלבד, ללא Raynaud או מעורבות סיסטמית, ANA שלילי ברוב המקרים
•Eosinophilic fasciitis (Shulman): מעורבות פאסציה ללא אצבעות, groove sign חיובי, אאוזינופיליה פריפרית
•Scleredema: קשור לסוכרת, עיבוי עור בגב עליון וצוואר, ללא Raynaud
•פיברוזיס נפרוגני מערכתי (NSF): חשיפה לגדוליניום בחולי אי-ספיקת כליות, פיברוזיס סימטרי בגפיים
אנמנזה
פניה בשל עיבוי עור מתקדם.
הופעה ומהלך: תופעת Raynaud (משך, חומרה). עיבוי עור (מיקום, התקדמות).
תסמינים מקומיים: קושי בתנועות אצבעות, כיבי אצבעות.
טריגרים והקשרים: חשיפה תעסוקתית (סיליקה, פעימות חדריות מוקדמות (PVC)). תרופות (Bleomycin).
תסמינים מערכתיים: קושי בבליעה (דיספאגיה), קוצר נשימה, כאבי פרקים, כאבי בטן, ירידה במשקל.
חשיפה: ללא חשיפה תרופתית מחשידה (Bleomycin, Gemcitabine, Taxanes). ללא חשיפה קודמת לגדוליניום (פיברוזיס נפרוגני מערכתי).
בירור קודם: בדיקות קודמות.
טיפול קודם: טיפולים שניסה.
בדיקה
עור: עיבוי ואינדורציה (sclerodactyly, salt-and-pepper dyspigmentation). כיבי אצבעות (digital ulcers). טלנגיאקטזיות (פנים, ידיים). Calcinosis. מיקרוסטומיה. קפילרוסקופיה (dilated capillaries, avascular areas). דפקים פריפריים.
סיכום
מתאים ל-Systemic Sclerosis (Scleroderma).
הוסבר כי מדובר במחלה אוטואימונית מערכתית הדורשת בירור מקיף ומעקב רב-תחומי.
המלצות
בירור
-ביופסיית עור. קפילרוסקופיה.
-מעבדה: נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA), anti-centromere, anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I), anti-RNA polymerase III.
-סרולוגיות overlap: anti-ריבונוקלאופרוטאין (RNP), נוגדני אנטי-סס-איי (SSA)/Ro, נוגדני אנטי-סס-בי (SSB)/La, Sm, dsDNA.
-בירור איברי: תפקודי ריאות כולל קיבולת דיפוזיה ריאתית (DLCO), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חזה ברזולוציה גבוהה, אקו לב, תפקודי כליות, שתן כללית.
-הפניה לראומטולוגיה + ריאות + קרדיולוגיה.
טיפול
-תופעת Raynaud: חסמי סידן כקו ראשון, Nifedipine במינון 30-60 מ"ג ליום. כיבים דיגיטליים: Bosentan במינון 62.5 מ"ג פעמיים ביום ועלייה ל-125 מ"ג פעמיים ביום (מניעה), Iloprost IV (כיבים פעילים).
-פיברוזיס עורי: מתוטרקסט (MTX) במינון 15-25 מ"ג לשבוע (בשלב מוקדם של diffuse SSc), מיקופנולט מופטיל (MMF) 2-3 גרם ליום (חלופה).
-מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD): Nintedanib (Ofev) במינון 150 מ"ג פעמיים ביום (אנטי-פיברוטי, מאושר מנהל המזון והתרופות (FDA) ל-SSc-ILD), או מיקופנולט מופטיל (MMF) 2-3 גרם ליום. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) + תפקודי ריאות (PFT) כל 6 חודשים.
-יתר לחץ דם ריאתי (PAH): Bosentan, Sildenafil, Macitentan. הפניה לקרדיולוגיה. אקו לב שנתי כסקר.
-משבר כלייתי (Renal crisis): מצב חירום! אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) inhibitor (Captopril/Enalapril) בדחיפות. מעקב ל"ד צמוד. אסור סטרואידים במינון גבוה (מעל 15 מ"ג ליום) כי מעלים סיכון למשבר כלייתי.
-מערכת עיכול: מעכבי משאבת פרוטון (PPI) ל-מחלת ריפלוקס (GERD), Domperidone/Metoclopramide לדיסמוטיליות.
מעקב
-מעקב עם תוצאות בירור.
מרשם
-PO NIFEDIPINE 30 mg x1/d (Raynaud, titrate to 60 mg) - 1OP
-PO METHOTREXATE 15-25 mg x1/w (skin fibrosis, early diffuse) - 1OP
-PO MYCOPHENOLATE MOFETIL (CellCept) 1 g x2/d (ILD or skin, alternative) - 1OP
-PO BOSENTAN 62.5 mg x2/d escalate to 125 mg x2/d (digital ulcer prevention) - 1OP
-PO OMEPRAZOLE 20 mg x1/d (GERD) - 1OP
כלים רלוונטיים
לוח ניטור מעבדתי
מחשבוני ציונים רלוונטיים
תרופות הדורשות ניטור מעבדתי
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מקורות (3)
- Scleroderma. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 43.. . 2024
- Jerjen R, Nikpour M, Krieg T, et al.. Systemic sclerosis in adults. Part I: Clinical features and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2022. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.10.065. PMID: 35131402
- Jerjen R, Nikpour M, Krieg T, et al.. Systemic sclerosis in adults. Part II: Management and therapeutics. J Am Acad Dermatol. 2022. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.10.066. PMID: 35131401
מאמרים קשורים
סקלרודרמה: מורפיאה וטרשת מערכתית - סקירה מקיפה
סקירותScleroderma: Morphea & Systemic Sclerosis - A Comprehensive Review
מורפיאה/סקלרודרמה מקומית: גישה טיפולית
סקירותMorphea/Localized Scleroderma: Therapeutic Approach
ביטויים עוריים של סקלרודרמה סיסטמית: אבחנה וטיפול
JAAD CMECutaneous Manifestations of Systemic Sclerosis: Diagnosis and Management
לופוס עורי: סקירה מקיפה
סקירותCutaneous Lupus Erythematosus: A Comprehensive Review
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il
