מורפיאה/סקלרודרמה מקומית: גישה טיפולית

הקדמה

מורפיאה (Morphea), המכונה גם סקלרודרמה מקומית (Localized Scleroderma - LoS), היא מחלה דלקתית-פיברוטית של העור והרקמות התת-עוריות. בניגוד לסקלרודרמה סיסטמית (SSc), מורפיאה אינה מערבת כלי דם פנימיים ואינה כוללת תופעת Raynaud, sclerodactyly או מעורבות איברים פנימיים. עם זאת, צורות חמורות עלולות לגרום לתחלואה משמעותית כולל עיוותים קוסמטיים, הגבלה תפקודית ופגיעה בגדילה.

שכיחות מורפיאה נאמדת ב-0.4-2.7 ל-100,000 בשנה, עם שיא בגילאי 20-50 ויחס נשים:גברים של 2.6:1. בילדים, linear morphea היא הצורה השכיחה ביותר.

סיווג

Circumscribed (Plaque) Morphea

הצורה השכיחה ביותר במבוגרים:

• פלאקים אובליים בודדים או מעטים
• שלב דלקתי מוקדם: אדמומיות, נפיחות, טבעת סגולה (lilac ring)
• שלב פיברוטי: עור קשה, לבן-שנהבי, מבריק
• שלב אטרופי: עור דק, דיספיגמנטציה
• מיקום: גזע, גפיים פרוקסימליים
• Superficial - מוגבלת לדרמיס
• Deep - מערבת רקמה תת-עורית, fascia, שריר

Linear Morphea

הצורה השכיחה ביותר בילדים:

• פס פיברוטי לינארי לאורך גפה או הגוף
• עלולה לערב עור, שומן תת-עורי, שריר, גיד ועצם
• Linear morphea of extremity - פגיעה בגדילת הגפה, contractures
• En coup de sabre - פס לינארי במצח/קרקפת, עלול לגרום לאלופציה קבועה
• Parry-Romberg syndrome (Progressive hemifacial atrophy) - אטרופיה חד-צדדית של הפנים, כולל רקמות עמוקות

Generalized Morphea

• 4 פלאקים או יותר, בקוטר מעל 3 ס"מ כל אחד, ב-2 אזורים אנטומיים לפחות
• עלולה להגביל תנועתיות בשל עור קשה נרחב
• חשוב להבדיל מסקלרודרמה סיסטמית

Pansclerotic Morphea

• הצורה החמורה ביותר, נדירה
• מעורבות circumferential של גפיים וגזע
• פיברוזיס עמוק המערב עור, שומן, שריר, גיד
• סיבוכים: contractures חמורות, כיבים, SCC בכיבים כרוניים

Mixed Morphea

• שילוב של שני תת-סוגים או יותר

הערכה קלינית

סימני מחלה פעילה

• Lilac ring (טבעת סגולה) - סימן חשוב לדלקת פעילה
• אדמומיות והתחממות מקומית
• גדילה של נגע קיים או הופעת נגעים חדשים
• נפיחות של העור

סימני מחלה לא-פעילה

• היעדר lilac ring
• עור לבן-שנהבי או חום, קשה
• היפרפיגמנטציה או היפופיגמנטציה
• אטרופיה

כלי הערכה

• mLoSSI (modified Localized Scleroderma Skin Severity Index) - פעילות מחלה
• LoSDI (Localized Scleroderma Skin Damage Index) - נזק מצטבר
• Infrared thermography - אזורים חמים מצביעים על פעילות
• MRI - להערכת מעורבות עמוקה, במיוחד ב-linear morphea

בירור מעבדתי

• ANA: חיובי ב-30-50% (בעיקר homogeneous או speckled)
• Anti-ssDNA: חיובי ב-50% מהמקרים של linear morphea
• Anti-histone antibodies: חיוביים לעיתים
• Eosinophilia: ב-15-20%
• CRP, ESR: עשויים להיות מוגברים בפעילות
• שלילת SSc: Anti-Scl-70, Anti-centromere, Nailfold capillaroscopy

פתוגנזה

שלושה שלבים עוקבים:

1. שלב דלקתי:

• חדירת לימפוציטים (Th1/Th17) ותאים דנדריטיים לדרמיס
• ציטוקינים: IL-4, IL-6, IL-13, TGF-beta
• פגיעה באנדותל כלי דם קטנים

2. שלב פיברוטי:

• הפעלת פיברובלסטים ומיופיברובלסטים
• ייצור מוגבר של קולגן (בעיקר Type I ו-III)
• TGF-beta/Smad pathway - המנגנון המרכזי
• CTGF (Connective Tissue Growth Factor)

3. שלב אטרופי:

• הפחתת דלקת
• שארית פיברוזיס וניוון רקמתי
• דיספיגמנטציה

גורמי סיכון וטריגרים

• טראומה מקומית (Koebner phenomenon)
• קרינה (radiation-induced morphea)
• זיהומים: Borrelia burgdorferi (שנוי במחלוקת, בעיקר באירופה)
• תרופות: Bleomycin, Pembrolizumab, checkpoint inhibitors

התייחסויות מיוחדות בילדים

• Linear morphea של גפה דורשת טיפול מוקדם ואגרסיבי למניעת אי-סימטריה בגדילה
• En coup de sabre ו-Parry-Romberg: MRI מוח מומלץ (שלילת CNS involvement - seizures)
• MTX הוא הטיפול הסיסטמי המועדף גם בילדים
• מעקב ארוך טווח עם אורתופד ופיזיותרפיסט

פרוגנוזה

• Circumscribed morphea: מהלך self-limited ברוב המקרים, 3-5 שנים
• Linear morphea: כרונית יותר, נזק עלול להיות בלתי הפיך
• Generalized: כרונית, מהלך משתנה
• אין התקדמות לסקלרודרמה סיסטמית (SSc)
• שיעור הישנות: 25-40% לאחר הפסקת טיפול