שלפוחיות, בולוזי, BP, bullous pemphigoid, פמפיגואיד, שלפוחיות מתוחות, IgG, BP180, קשישים, דפסון, סטרואידים
מבוא
פמפיגואיד בולוזי (Bullous Pemphigoid): מחלת העור הבועית האוטואימונית השכיחה ביותר. שכיחה בקשישים (מעל 70). נגרמת מנוגדנים כנגד BP180/BP230 (hemidesmosomes). מתבטאת בבועות גדולות ומתוחות על רקע אריתמי עם גרד אינטנסיבי. ייתכן קשר לתרופות (מעכבי DPP4 כגון Gliptins, מעכבי PD-1/PD-L1 כגון Pembrolizumab).
סימן ניקולסקי (Nikolsky sign): לחיצה עדינה לרוחב על עור תקין בסמוך לנגע - ב-BP ניקולסקי שלילי (האפידרמיס אינו נפרד), בניגוד לפמפיגוס. סימן אסבו-הנסן (Asboe-Hansen sign): לחיצה עדינה על בועה שלמה גורמת להתרחבותה לטרלית.
שכיחות 6-14/100,000 בקשישים. בשלב פרה-בולוזי: גרד מפושט ללא שלפוחיות, לעיתים מאובחן כ"אקזמה" או "אורטיקריה". אימונופלואורסצנציה ישירה (DIF): linear IgG ו-C3 בצומת דרמו-אפידרמלי (BMZ). סרולוגיה: anti-BP180 ו-anti-BP230 בבדיקת ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). טיפול קו ראשון: Clobetasol whole body (עדיף על Prednisone). תמותה מוגברת בטיפול סטרואידי סיסטמי בקשישים.
תרופות נוספות הקשורות ל-BP: Furosemide, Spironolactone, Penicillamine, Sulfasalazine, אנטיביוטיקות (Fluoroquinolones).
עדכון טיפולי (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 30): קרם Clobetasol (Dermovate) 0.05% על כל הגוף (40 ג'/יום) הוכח כיעיל כמו סטרואידים מערכתיים עם פחות תופעות לוואי (מחקר צרפתי גדול). פרוטוקול: 40 ג'/יום במחלה נרחבת, 10-20 ג'/יום במחלה ממוקדת. ירידה הדרגתית על פני 4-12 חודשים. Doxycycline (Doxylin) במינון 200 מ"ג/יום: הוכח כלא נחות מ-Prednisone במחלה בינונית (non-inferior). חלופה מעולה לקשישים עם קומורבידיות. Dupilumab ו-Omalizumab: דווחו כיעילים ב-BP עמיד (case series). Rituximab: ל-BP עמיד לטיפולים קונבנציונליים.
אבחנה מבדלת:
•פמפיגוס וולגריס (Pemphigus vulgaris): בועות רפויות (flaccid), סימן ניקולסקי חיובי (Nikolsky sign), מעורבות רירית הפה, DIF בדפוס בין-תאי (intercellular)
•Linear IgA bullous dermatosis: סידור "string of pearls", תרופתי (Vancomycin), DIF עם IgA ליניארי
•דרמטיטיס הרפטיפורמיס (DH): משטחי extensor, שקיעת IgA גרנולרי ב-DIF, קשר לצליאק
•Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA): שבריריות עור באזורי טראומה, בועות בכפות ידיים ורגליים, מיליה
•Drug eruption: ללא ממצאי DIF חיובי, קשר טמפורלי לתרופה חדשה, חולף לאחר הפסקה
אנמנזה
פניה בשל הופעת שלפוחיות גדולות ומתוחות בעור, המלוות בגרד עז.
הופעה ומהלך: השלפוחיות מופיעות מזה מספר ימים עד שבועות. גרד מפושט קדם להופעת השלפוחיות במספר ימים עד שבועות. חלק מהשלפוחיות נפתחות ומשאירות פצעים פתוחים.
תסמינים מקומיים: גרד אינטנסיבי, כאב בנגעים הפתוחים.
טריגרים והקשרים: ללא גורם מזרז ברור.
תסמינים מערכתיים: ללא מעורבות של רירית הפה. ללא חום או תלונות מערכתיות נלוות.
חשיפה: לגבי תרופות: ללא נטילת DPP4 inhibitors (גליפטינים), ללא PD-1 inhibitors. רשימת תרופות מלאה.
בירור קודם: ביופסיה קודמת, בדיקות דם.
טיפול קודם: סטרואידים מקומיים או סיסטמיים, תגובה.
בדיקה
בגו וגפיים - בועות (bullae) מתוחות על רקע אריתמי/אורטיקרי, חלקן עם תוכן נקי וחלקן המוראגי. ארוזיות במקום בועות שנפתחו. Nikolsky שלילי. ללא מעורבות רירית הפה.
סיכום
מתאים ל-Bullous Pemphigoid.
הוסבר כי מדובר במחלה אוטואימונית שלפוחיתית הדורשת טיפול ומעקב קבוע.
המלצות
בירור
-ביופסיה: נגע לאבחנה היסטולוגית + ביופסיה פרילזיונלית (מעור סמוך לנגע) ל-DIF (אימונופלואורסצנציה ישירה).
-בדיקות דם: Anti-BP180, Anti-BP230 (בדיקת ELISA), ס"ד עם אאוזינופילים, כימיה.
טיפול
-הערכת חומרה ומעקב תגובה לטיפול לפי סולם BPDAI.
-קרם Clobetasol 0.05% במינון 30-40 גרם ליום: יעיל כמו תרופת Prednisone סיסטמי עם פחות תופעות לוואי. קו ראשון מועדף.
-דוקסיציקלין (Doxycycline) במינון 100 מ"ג פעמיים ביום - קו ראשון למטופלים מתאימים (non-inferior to prednisolone, BLISTER trial, BMJ 2021 - פרופיל בטיחות טוב יותר).
-תרופת Prednisone במינון 0.5 מ"ג לק"ג ליום עם ירידה הדרגתית.
-תרופות חוסכות סטרואידים נוספות: תרופת Azathioprine במינון 1-3 מ"ג לק"ג ליום, או תרופת MMF (Mycophenolate mofetil) 2-3 גרם ליום. בדיקת TPMT (אנזים תיופורין מתיל-טרנספרז) לפני תרופת Azathioprine.
-במחלה עמידה: תרופת Rituximab במינון 1000 מ"ג IV ביום 1 ו-15 (שימוש off-label). תרופת IVIG כקו הבא. הגנת קיבה: תרופת Omeprazole במינון 20 מ"ג ליום.
מעקב
-מעקב בעוד שבועיים.
מרשם
-Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) 30-40 g/d whole body (Joly protocol) - 2OP
-PO PREDNISONE 0.5 mg/kg/d with gradual taper - 1OP
-PO DOXYCYCLINE (Doxylin) 100 mg x2/d for 8 weeks (first-line for suitable patients, BLISTER trial BMJ 2021) - 1OP
-PO AZATHIOPRINE 1-3 mg/kg/d (steroid-sparing, check TPMT first) - 1OP
-PO MYCOPHENOLATE MOFETIL (CellCept) 1 g x2/d (steroid-sparing, alternative) - 1OP
-PO OMEPRAZOLE 20 mg x1/d - 1OP
-PO DOXYCYCLINE (Doxylin) 200 mg x1/d (alternative to systemic steroids, non-inferior per RCT) - 1OP
כלים רלוונטיים
לוח ניטור מעבדתי
מחשבוני ציונים רלוונטיים
תרופות הדורשות ניטור מעבדתי
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (4)
- Bernard P, Antonicelli F. Bullous Pemphigoid: A Review of its Diagnosis, Associations and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2017. DOI: 10.1007/s40257-017-0264-2. PMID: 28247089
- Bullous Pemphigoid. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 30.. . 2024
- Bullous Pemphigoid. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al.. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. DOI: 10.1111/jdv.18220. PMID: 35766904
מאמרים קשורים
פמפיגואיד בולוזי: סקירה מקיפה
סקירותBullous Pemphigoid: A Comprehensive Review
מחלות שלפוחיתיות אוטואימוניות: סקירה מקיפה
סקירותAutoimmune Bullous Diseases: A Comprehensive Review
BLISTER: דוקסיציקלין מול פרדניזולון בפמפיגואיד בולוזי
Journal ClubBLISTER: Doxycycline vs Prednisolone for Bullous Pemphigoid
פמפיגוס פראנאופלסטי: אבחנה, גידולים ממאירים נלווים וטיפול
JAAD CMEParaneoplastic Pemphigus: Diagnosis, Associated Malignancies, and Management
Deep Dive
העור המזדקן: מה משתנה, מה מסוכן, ומה עושים - מדריך לדרמטולוג
Geriatric Dermatology-A Framework for Caring for Older Patients With Skin Disease
JAMA Dermatol
מחלות בולוזיות ואוטואימוניות 2026: מריטוקסימאב ועד דופילומאב - מה השתנה
Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris
N Engl J Med
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il
