דילוג לתוכן הראשי

אלגוריתם מחלות בולוזיות

Bullous Diseases Algorithm

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

גישה אבחנתית - Diagnostic Approach

מחלות שלפוחיתיות אוטואימוניות מחולקות לפי מיקום הפיצול: תוך-אפידרמלי (Pemphigus group) או תת-אפידרמלי (Pemphigoid group). האבחנה דורשת שילוב של קליניקה, היסטופתולוגיה, DIF (Direct Immunofluorescence), ו-IIF/ELISA לנוגדנים.

Step 1: זהה בולה - רפויה (Pemphigus) או מתוחה (Pemphigoid)?

Step 2: ביופסיה - לשפת השלפוחית (H&E) + perilesional skin (DIF).

Step 3: סרולוגיה - Anti-Dsg1, Anti-Dsg3, Anti-BP180, Anti-BP230.

💡Clinical Pearls

  • •ביופסיה ל-DIF חייבת להילקח מעור perilesional (1cm מהשלפוחית), לא מתוך השלפוחית!
  • •Michel medium (לא פורמלין!) לדגימת DIF. פורמלין הורס immunofluorescence.

Pemphigus Vulgaris - PV

קליניקה: שלפוחיות רפויות שמתפרצות בקלות, שאריות שחיקות כואבות. מעורבות ריריות (פה) ב-80-90%. Nikolsky sign חיובי. גיל שכיח: 40-60.

אבחנה: H&E - Suprabasal acantholysis עם row of tombstones. DIF - IgG + C3 intercellular (fishnet pattern). סרולוגיה - Anti-Dsg3 (mucosal), Anti-Dsg1+3 (mucocutaneous).

פרמטרPVPFParaneoplastic Pemphigus
שלפוחיותרפויות, שחיקותשטחיות, קרוםשחיקות חמורות + lichenoid
ריריותכמעט תמיד (80-90%)נדירתמיד, חמור, stomatitis
Nikolskyחיוביחיוביחיובי
DIFIntercellular IgG+C3Intercellular IgG+C3 (upper)Intercellular + BMZ
נוגדניםAnti-Dsg3 +/- Dsg1Anti-Dsg1Anti-envoplakin, periplakin
טיפולRituximab / Steroids + steroid-sparingSteroids + Dapsoneטיפול בגידול + Rituximab

⚠️אזהרות קליניות

  • •Paraneoplastic Pemphigus - בכל Pemphigus עם מעורבות ריריות חמורה וממצאי lichenoid, שלול ממאירות (CLL, Lymphoma, Castleman).

Bullous Pemphigoid - BP

קליניקה: שלפוחיות מתוחות על בסיס אריתמטוטי/אורטיקריאלי. גירוד עז. לרוב ללא מעורבות ריריות. מבוגרים >70. Nikolsky שלילי.

אבחנה: H&E - Subepidermal blister עם אאוזינופילים רבים. DIF - Linear IgG + C3 along BMZ. סרולוגיה - Anti-BP180, Anti-BP230.

טיפול:

מחלה מוגבלת: Clobetasol 0.05% על כל הגוף (protocol Joly - 20-40g/יום).

מחלה נרחבת: Clobetasol + Doxycycline 200mg/d, או Prednisone 0.5mg/kg + steroid-sparing.

Refractory: Rituximab, Omalizumab, IVIG, Dapsone.

💡Clinical Pearls

  • •Topical Clobetasol על כל הגוף (protocol Joly) - יעיל כמו Prednisone PO עם פחות תופעות לוואי.
  • •Anti-BP180 ELISA - רמות מתואמות עם פעילות המחלה. שימושי למעקב.

מחלות בולוזיות נוספות - Other Bullous Diseases

מחלהקליניקהDIFטיפול
Linear IgA Diseaseשלפוחיות בסידור טבעתי (String of pearls)Linear IgA at BMZDapsone (First-line)
Mucous Membrane Pemphigoid (MMP)שלפוחיות וצלקות ברירית, סיכון עיניLinear IgG/C3 at BMZDapsone, Cyclophosphamide (עיני)
Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA)שלפוחיות מתוחות, מיליה (Milia), fragilitasLinear IgG at BMZ (dermal side on salt-split)Colchicine, Dapsone, Rituximab
Dermatitis Herpetiformis (DH)פפולו-ווזיקולות גרודות, מרפקים/ברכייםGranular IgA at dermal papillaeDapsone + Gluten-free diet
IgA PemphigusPustules בדפוס annularIntercellular IgADapsone

💡Clinical Pearls

  • •Dermatitis Herpetiformis = צליאק עורי. כל חולה DH חייב הערכה לצליאק ודיאטה ללא גלוטן.
  • •MMP עם מעורבות עינית - הפנה מיד לרופא עיניים. סיכון לעיוורון!

Salt-Split Skin - טכניקת הפרדה

טכניקת Salt-split skin IIF מפרידה בין מחלות שבהן IgG נקשר ל-roof (אפידרמלי) או ל-floor (דרמלי) של השלפוחית:

Roof (Epidermal side)Floor (Dermal side)
Bullous PemphigoidEBA
Linear IgA Disease (רוב)Anti-p200 Pemphigoid
MMP (רוב)Bullous SLE

💡Clinical Pearls

  • •Salt-split skin - קריטי להבדיל בין BP (roof) ל-EBA (floor). שניהם Linear IgG at BMZ.

מקורות - References

  1. Joly P, Roujeau JC, Benichou J, et al. A comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med. 2002;346(5):321-327.[PMID: 11821508]
  2. Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, et al. Consensus statement on definitions of disease, end points, and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):1043-1046.[PMID: 18339444]
  3. Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet. 2013;381(9863):320-332.[PMID: 23237497]
→ חזרה למחלות אוטואימוניות וכלי דם