טוברוס סקלרוזיס, TSC, אנגיופיברומה, mTOR, epilepsy, ash leaf, shagreen patch, sirolimus, periungual fibroma, tuberous
Tuberous Sclerosis Complex (TSC)
טוברוס סקלרוזיס
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
טוברוס סקלרוזיס (Tuberous Sclerosis Complex): עור, מוח, כליות, לב, ריאות. שכיחות 1:6,000. ממצאי עור: כתמים היפופיגמנטיים בצורת עלה (Ash-leaf macules, סימן מוקדם ביותר), אנגיופיברומות בפנים, טלאי Shagreen (עור דמוי עור תפוז בגב התחתון), פיברומות סביב הציפורניים (periungual fibromas), כתמי Confetti (כתמים היפופיגמנטיים קטנים).
קריטריונים לאבחנה: 2 קריטריונים ראשיים (major) או קריטריון ראשי אחד ועוד 2 קריטריונים משניים (minor) לפחות. קריטריונים ראשיים כוללים: 3 כתמים היפופיגמנטיים או יותר, 3 אנגיופיברומות או יותר, טלאי Shagreen, 2 פיברומות ציפורניים או יותר.
אבחנה מבדלת:
•Neurofibromatosis Type 1: כתמי cafe-au-lait, נוירופיברומות, נודולי Lisch
•תסמונת Birt-Hogg-Dube: פיברופוליקולומות בפנים, ציסטות ריאה, גידולי כליה
•אנגיופיברומות מבודדות (Solitary Angiofibromas): פפולות בפנים ללא רקע מערכתי, ללא קריטריונים נוספים ל-TSC, ללא מעורבות מוחית או כלייתית
אנמנזה
הופעה ומהלך: כתמים לבנים מלידה (ash-leaf macules - Wood lamp).
תסמינים מקומיים: לא דווח.
טריגרים והקשרים: היסטוריה משפחתית ל-TSC.
תסמינים מערכתיים: פרכוסים (infantile spasms - 70%). עיכוב התפתחותי / ASD. בעיות כליות (angiomyolipoma). לב (rhabdomyoma - עובר/יילוד).
חשיפה: לא דווח.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
עור: Ash-leaf macules (≥3 hypopigmented macules >5mm, Wood lamp), facial angiofibromas (>3, papules אדמדמות סביב האף), shagreen patch (plaque of connective tissue nevus, L-S area), periungual/subungual fibromas (Koenen tumors), confetti-like macules. MRI מוח: cortical tubers, subependymal nodules.
סיכום
מתאים ל-Tuberous Sclerosis Complex.
הוסבר כי tuberous Sclerosis Complex: ביטויי עור והערכה סיסטמית.
המלצות
בירור
-ייעוץ גנטי למשפחה (תורשה אוטוזומלית דומיננטית, 50% מוטציות חדשות de novo). הפניה למרכז TSC מומחה. בדיקה גנטית: TSC1/TSC2 (מוטציה פתוגנית = אבחנה וודאית).
טיפול
-טיפול באנגיופיברומות: ג'ל מקומי Sirolimus או Everolimus 0.1% (מעכב mTOR): יעילות מוכחת במחקרים מבוקרים. הכנה רוקחית. מריחה פעם ביום. חלופה: טיפול בלייזר (PDL או CO2).
-תרופת Everolimus (שם מסחרי Afinitor) סיסטמית: מאושרת ע"י FDA לגידולי SEGA (תת-אפנדימלי) הקשורים ל-TSC, אנגיומיוליפומה כלייתית, ו-LAM (לימפאנגיולאיומיומטוזיס). מינון: 5-10 מ"ג ליום.
מעקב
-מעקב סיסטמי: MRI מוח כל 1-3 שנים (גידולי SEGA). הדמיית כליות (US או MRI) שנתית (אנגיומיוליפומה: שקילת אמבוליזציה אם מעל 4 ס"מ). אקו לב (רבדומיומה). CT חזה בנשים (LAM). הערכה נוירופסיכולוגית.
-מעקב דרמטולוגית בעוד 6 חודשים.
מרשם
-Topical SIROLIMUS (Rapamune) 0.1% Gel x1/d to angiofibromas (compounded) - 1OP
-PO EVEROLIMUS (Afinitor) 5-10 mg x1/d (SEGA/AML - per specialist) - per protocol
מקורות (3)
- Chapter on Phakomatoses. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024.. . 2024
- Northrup H, Krueger DA, International TSC Consensus Group. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 International TSC Consensus Conference. Pediatr Neurol. 49(4):243-254. 2013. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001. PMID: 24053983
- Koenig MK, Hebert AA, Roberson J, et al.. Topical rapamycin for facial angiofibromas in tuberous sclerosis. Arch Dermatol. 148(7):791-796. 2012. DOI: 10.1001/archdermatol.2012.1127. PMID: 22801613
מאמרים קשורים
סקלרודרמה: מורפיאה וטרשת מערכתית - סקירה מקיפה
סקירותScleroderma: Morphea & Systemic Sclerosis - A Comprehensive Review
גנודרמטוזות: סקירה מקיפה
סקירותGenodermatoses
מורפיאה/סקלרודרמה מקומית: גישה טיפולית
סקירותMorphea/Localized Scleroderma: Therapeutic Approach
ביטויים עוריים של סקלרודרמה סיסטמית: אבחנה וטיפול
JAAD CMECutaneous Manifestations of Systemic Sclerosis: Diagnosis and Management
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il