אהלרס דנלוסEhlers-DanlosEDSתסמונת אהלרס-דנלוסEhlers-Danlos syndromehypermobilityהיפרמוביליותעור היפראלסטיskin hyperextensibilityBeighton scoreביגטוןmolluscoid pseudotumorcigarette paper scarsצלקות נייר סיגריהvascular EDSclassical EDShEDScEDSvEDSרקמת חיבור
Ehlers-Danlos Syndrome - Cutaneous Features
תסמונת אהלרס-דנלוס - ביטויים עוריים
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
תסמונת אהלרס-דנלוס (Ehlers-Danlos Syndrome - EDS) היא קבוצת מחלות תורשתיות של רקמת החיבור המאופיינות בהפרעה בסינתזה או במבנה של קולגן. המחלה כוללת 13 תתי-סוגים מוכרים כיום, ולרופא העור תפקיד מרכזי באבחון בשל הביטויים העוריים הבולטים. השכיחות המשולבת מוערכת ב-1:5,000, כאשר הסוג ההיפרמובילי (hEDS) הוא השכיח ביותר.
הסוג ההיפרמובילי (hEDS - Hypermobile EDS) הוא השכיח ביותר ומתבטא בהיפרמוביליות מפרקית (ציון Beighton מעל 5 מתוך 9), עור רך ומשיי עם מידה מסוימת של מתיחות יתר, נטייה לחבלות ורגישות לכאב כרוני. חשוב לציין כי זהו הסוג היחיד שטרם זוהה לו הגן האחראי. הסוג הקלאסי (cEDS - Classical EDS) מתבטא במתיחות יתר בולטת של העור (מעל 1.5 ס"מ על האמה), צלקות אטרופיות רחבות (cigarette paper scars) בעיקר על הברכיים, המרפקים והמצח, פסאודוטומורים מולוסקואידיים (molluscoid pseudotumors) על נקודות לחץ, וספרואידים תת-עוריים. מוטציות ב-COL5A1 ו-COL5A2 אחראיות לרוב המקרים.
הסוג הוסקולרי (vEDS - Vascular EDS) הוא הסוג המסוכן ביותר ומתבטא בעור דק ושקוף המאפשר לראות את כלי הדם מתחתיו, מראה של אקרוג'ריה (acrogeria - הזדקנות מוקדמת של ידיים ורגליים), וחשוב ביותר - ללא מתיחות יתר של העור (בניגוד ל-cEDS). הסוג הוסקולרי כרוך בסיכון גבוה לקרע ספונטני של עורקים (במיוחד עורקים בינוניים וגדולים), ניקוב מעי, וקרע רחם בהריון. vEDS נגרם ממוטציה ב-COL3A1 ודורש מעקב מערכתי צמוד.
אבחנה מבדלת:
•Cutis Laxa: עור רפוי (lax) שאינו חוזר למקומו (בניגוד ל-EDS שבו העור חוזר), פנים מזדקנים
•תסמונת מרפן (Marfan Syndrome): גבהים גבוהים, אראכנודקטיליה, subluxation של העדשה, ללא מתיחות עור
•Pseudoxanthoma Elasticum (PXE): פפולות צהבהבות בצוואר ובקפלים, angioid streaks בעיניים
•היפרמוביליות שפירה (Benign Joint Hypermobility): היפרמוביליות ללא ביטויים עוריים או מערכתיים
•תסמונת Loeys-Dietz: מאפיינים דמויי מרפן עם uvula מפוצלת ו-hypertelorism
אנמנזה
פניה בשל עור מתיחתי, נטייה לחבלות, או צלקות אטרופיות.
הופעה ומהלך: בעיות מאז הילדות - ריפוי פצעים איטי, צלקות רחבות, חבלות ללא טראומה משמעותית. היפרמוביליות מפרקית עם כאבי מפרקים כרוניים.
תסמינים מקומיים: עור רך, מתיחתי. צלקות רחבות במיוחד על הברכיים והמרפקים. גושים על נקודות לחץ (pseudotumors). נטייה לחבלות.
טריגרים והקשרים: היסטוריה משפחתית של מפרקים רפויים, צלקות חריגות, או אירועים וסקולריים. הריון מסובך (קרעים, דימום).
תסמינים מערכתיים: כאבי מפרקים כרוניים, פריקות חוזרות, צניחת מסתם מיטרלי. עייפות כרונית. בעיות GI (שכיחות ב-hEDS). ב-vEDS: דימום GI, כאבי בטן חריפים.
חשיפה: ניתוחים קודמים עם סיבוכי ריפוי. אירועים וסקולריים (דמם, קרע עורקי) במשפחה.
בירור קודם: ציון Beighton, בדיקה גנטית, אקוקרדיוגרפיה.
טיפול קודם: פיזיותרפיה, טיפול בכאב.
בדיקה
-ע"פ הגפיים - עור רך ומשיי, מתיחות עור תקינה עד קלה. ציון Beighton 5 ומעלה מתוך 9 (היפרמוביליות). נטייה לחבלות. צלקות רגילות. ללא pseudotumors. מתאים ל-hEDS (היפרמובילי).
-ע"פ הגפיים, הברכיים, המרפקים והמצח - מתיחות יתר בולטת של העור (מעל 1.5 ס"מ על האמה). צלקות אטרופיות רחבות מסוג cigarette paper scars. פסאודוטומורים מולוסקואידיים (molluscoid pseudotumors) על נקודות לחץ. ספרואידים תת-עוריים ניידים. מתאים ל-cEDS (קלאסי).
-זהירות - vEDS! ע"פ הידיים, הרגליים והפנים - עור דק מאוד ושקוף עם כלי דם נראים מתחתיו. מראה אקרוג'ריה (acrogeria) של הידיים. פנים אופייניים (אף דק, שפתיים דקות, עיניים בולטות). ללא מתיחות יתר של העור! זהו סימן מבדיל קריטי מ-cEDS. חובה בירור גנטי COL3A1 דחוף. יש להימנע מפרוצדורות פולשניות - סיכון לקרע עורקי!
סיכום
מתאים לתסמונת אהלרס-דנלוס (Ehlers-Danlos Syndrome).
הוסבר כי מדובר בהפרעה תורשתית ברקמת החיבור הגורמת למתיחות יתר של העור, היפרמוביליות מפרקית וצלקות חריגות, ודורשת ייעוץ גנטי ומעקב מערכתי.
המלצות
בירור
-ציון Beighton ובדיקת מתיחות עור.
-בדיקה גנטית: NGS panel ל-EDS (COL5A1, COL5A2, COL3A1, COL1A1, TNXB).
-אקוקרדיוגרפיה, בדיקת עיניים, הערכה אורתופדית.
-ב-vEDS: CT אנגיוגרפיה בסיסית.
טיפול
-הימנעות מטראומה, ספורט מגע וספורט אקסטרימי.
-סגירת פצעים בשכבות, תפרים ממושכים, Steri-strips.
-פיזיותרפיה ממוקדת לחיזוק שרירים ויציבות מפרקים.
-ב-vEDS: הימנעות מפרוצדורות פולשניות. התייעצות עם גנטיקה ורפואת כלי דם.
-ייעוץ גנטי.
-ראו גם: גנודרמטוזות (טמפלייט 196).
מעקב
-מעקב שנתי עם הערכת עור ומפרקים.
-ב-vEDS: מעקב כל 6 חודשים עם הדמיה וסקולרית.
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).