כיב עורקי, PAD, איסכמיה, arterial ulcer, ABI, claudication, הפניה לכירורג כלי דם, כיבים עורקיים, arterial, ulcers
מבוא
כיבים עורקיים נגרמים מאיסכמיה (חוסר אספקת דם) על רקע מחלת כלי דם היקפית (PAD = Peripheral Arterial Disease). מיקום אופייני: קצוות אצבעות, עקב, קרסול צדדי, אזורים חשופים ללחץ. מאפיינים: כאב חמור (בעיקר בלילה ובהרמת הרגל), בסיס חיוור או נמקי, שוליים חדים מסוג punched-out. מדד ABI (Ankle-Brachial Index) מתחת ל-0.5 מעיד על איסכמיה קריטית.
אבחנה מבדלת:
•כיב ורידי (Venous Ulcer): שוק מדיאלי, משקעי hemosiderin, דרמטיטיס סטטית
•כיב לחץ (Pressure Ulcer): על בליטות עצמיות, חוסר ניידות
•Calciphylaxis: תבנית livedo reticularis, על רקע CKD או דיאליזה
•מחלת בירגר (Buerger, Thromboangiitis Obliterans): צעירים מעשנים, כלי דם קטנים
•פרשנות מדד ABI: מתחת ל-0.9 = מחלת עורקים היקפית, מתחת ל-0.5 = איסכמיה קריטית של גפה. ABI מעל 1.3 מעיד על עלייה מלאכותית ממדיאל סקלרוזיס (סוכרתיים, CKD) ויש להעדיף מדד TBI (Toe-Brachial Index) מתחת ל-0.7 כערך אמין יותר. בדיקת Duplex US היא הדמיה ראשונה, ו-CTA או MRA לפני רה-וסקולריזציה.
•אינדיקציות לרה-וסקולריזציה: כאב מנוחה, כיבים שאינם נרפאים, גנגרנה. גישה אנדווסקולרית (PTA עם או ללא stent) מועדפת במחלה באזור iliac או femoral. מעקף כירורגי (bypass) בחסימה ארוכה. דירוג Fontaine: שלב I = אסימפטומטי, שלב II = קלאודיקציה (IIa מעל 200 מטר, IIb מתחת ל-200 מטר), שלב III = כאב מנוחה, שלב IV = אובדן רקמה.
•מחלת Buerger (Thromboangiitis Obliterans): צעירים מעשנים, מעורבות כלי דם קטנים ובינוניים, איסכמיה דיסטלית, thrombophlebitis שטחי, תופעת Raynaud. הפסקת עישון מוחלטת היא הטיפול היחיד שמשנה פרוגנוזה.
אנמנזה
הופעה ומהלך: משך הכיב.
תסמינים מקומיים: תלונת כאב: claudication, rest pain.
טריגרים והקשרים: גורמי סיכון ל-PAD: עישון, סכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה.
תסמינים מערכתיים: לא דווח.
חשיפה: תרופות (anticoagulants, antiplatelets).
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: טיפול קודם. היסטוריה של bypass/stenting.
בדיקה
כיב עם בסיס חיוור/נמקי, שוליים חדים, עמוק. מיקום: קצוות אצבעות, עקב, malleolus lateralis. עור סביב: חיוור, קר, דליל שיער, ציפורניים דיסטרופיות. Pulses: dorsalis pedis, posterior tibial - מוחלשים/נעדרים. Capillary refill >>3 sec. Buerger test: הרמת רגל - חיוורון, הורדה - אודם תלוי (dependent rubor).
סיכום
מתאים ל-Arterial Ulcers.
הוסבר כי כיב עורקי ב-___.
המלצות
בירור
-בירור: מדד ABI (Ankle-Brachial Index, יחס לחץ דם קרסול-זרוע). ABI מתחת ל-0.9 מעיד על מחלת עורקים היקפית (PAD), מתחת ל-0.5 מעיד על איסכמיה קריטית. בדיקת US Duplex עורקי. הפניה לכירורגיה וסקולרית או אנגיולוגיה.
טיפול
-טיפול בכיב: חבישות לחות שאינן לוחצות (אסורה חבישת לחץ ב-ABI מתחת ל-0.5). הסרת רקמה נמקית (debridement) זהירה בשיטה אוטוליטית או אנזימטית. שמירה על חום הרגל. הגבהת ראש המיטה.
-ניהול גורמי סיכון (הפסקת עישון, סטטינים, תרופות נוגדות צימות טסיות). רה-וסקולריזציה (Revascularization: הרחבת כלי דם בזריקה או מעקף כירורגי) הוא הטיפול היעיל ביותר לכיבים עורקיים.
מעקב
-מעקב בעוד שבוע עד שבועיים.
מרשם
-PO ASPIRIN 100 mg x1/d (antiplatelet) - 1OP
-PO ATORVASTATIN 40-80 mg x1/d (lipid lowering + pleiotropic) - 1OP
-PO CILOSTAZOL 100 mg x2/d (claudication, avoid in heart failure) - 1OP
-Topical NON-ADHERENT DRESSING (Adaptic/Mepitel) + MUPIROCIN if infected - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Chapter on Leg Ulcers. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Chapter on Ulcers. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024.. . 2024
- Grey JE, Harding KG, Enoch S. Diagnosis and treatment of arterial ulcers. BMJ. 332(7537):347-350. 2006. DOI: 10.1136/bmj.332.7537.347. PMID: 16470058
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il