הקדמה
פצעים כרוניים מוגדרים כפצעים שאינם מתקדמים דרך שלבי הריפוי הנורמליים בטווח זמן צפוי (בדרך כלל 4-6 שבועות). הם מהווים נטל בריאותי וכלכלי עצום - שכיחות של 1-2% באוכלוסייה הכללית, עם עלות טיפול שנתית של מיליארדי דולרים. כיבי רגליים כרוניים משפיעים על איכות חיים, ניידות, ומלווים בכאב משמעותי.
ביולוגיית ריפוי פצעים
4 שלבי ריפוי
#### שלב 1: המוסטזיס (דקות-שעות)
- כיווץ כלי דם
- הצטברות טסיות ויצירת פקק
- שחרור growth factors (PDGF, TGF-β, VEGF)
- יצירת Fibrin clot (scaffold)
#### שלב 2: דלקת (שעות-ימים, 1-4 ימים)
- גיוס נויטרופילים (24-48 שעות ראשונות) - debridement בקטריאלי
- גיוס מקרופאגים (48-72 שעות) - תא מפתח בריפוי
- שחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים (TNF-α, IL-1, IL-6)
- הפעלת M1 macrophages (דלקתיים) → M2 (pro-healing)
#### שלב 3: פרוליפרציה (ימים-שבועות, 4-21 ימים)
- אנגיוגנזה - יצירת כלי דם חדשים (VEGF)
- פיברופלזיה - פיברובלסטים מייצרים קולגן (Type III)
- Granulation tissue - רקמה אדומה גרגירית
- אפיתליזציה - הגירת קרטינוציטים מקצוות הפצע
- כיווץ פצע - מיופיברובלסטים
#### שלב 4: רמודלינג (שבועות-שנים, 21 ימים - 2 שנים)
- החלפת קולגן Type III ב-Type I
- חוזק מקסימלי: 80% של עור תקין (לעולם לא 100%)
- איזון MMP / TIMP
פצע כרוני - מה השתבש?
- דלקת ממושכת - M1 macrophages dominance
- עלייה ב-MMPs (Matrix Metalloproteinases) - הרס רקמה
- ירידה ב-Growth factors
- Biofilm בקטריאלי - 60-80% מפצעים כרוניים
- Senescent cells - תאים זקנים שאינם מתרבים
- גורמים סיסטמיים: סוכרת, PVD, תת-תזונה, אימונוסופרסיה
כיבים ורידיים (Venous Leg Ulcers)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
- 70% מכל כיבי הרגליים
- שכיחות: 1% מהאוכלוסייה המבוגרת
- מנגנון: אי-ספיקה ורידית כרונית → לחץ ורידי מוגבר → edema, inflammation → נזק עורי
מאפיינים קליניים
- מיקום: Medial malleolus (gaiter area) - אזור קלאסי
- מראה: שטוח, irregular, בסיס granulation או fibrin
- סימני CVI: edema, varicose veins, hemosiderin staining (חום), lipodermatosclerosis, atrophie blanche
- כאב: בינוני, מוקל עם הרמת רגל
אבחנה
- ABI (Ankle-Brachial Index): חובה! >0.8 = ורידי; <0.8 = מרכיב עורקי
- Duplex ultrasound - הערכת reflux ורידי
- ביופסיה - אם אין ריפוי תוך 4-6 שבועות (שלילת SCC, BCC, vasculitis)
טיפול
#### Compression therapy - עמוד התווך!
- 30-40 mmHg graduated compression
- ללא compression = אין ריפוי
| סוג | תיאור | יתרון |
|---|---|---|
| Short-stretch bandages | נמתח <70% | High working pressure, lower resting |
| Long-stretch bandages | נמתח >70% | קל ליישום |
| Multi-layer systems | 2-4 שכבות | Gold standard: 4-layer (Profore) |
| Compression stockings | Class III (30-40 mmHg) | תחזוקה, למניעת חזרה |
| Unna boot | Zinc oxide impregnated bandage | פשוט, זול, semi-rigid |
| Velcro wraps | מתכוונן | Self-application |
#### טיפול מקומי (Wound bed preparation - TIME)
- T - Tissue: Debridement (sharp, enzymatic, autolytic)
- I - Infection: אנטיביוטיקה מקומית/סיסטמית לפי צורך
- M - Moisture: חבישות שומרות לחות (foam, alginate, hydrofiber)
- E - Edge: הערכת קצוות, שקלו גרפטים אם לא מתקדם
#### חבישות
| סוג | מתאים ל- | יתרון |
|---|---|---|
| Foam | Exudative wounds | ספיגה גבוהה, cushioning |
| Alginate | Moderate-heavy exudate | Hemostatic, highly absorbent |
| Hydrofiber (Aquacel) | Moderate exudate | Vertical wicking |
| Hydrocolloid | Low exudate, granulating | Autolytic debridement |
| Silver dressings | Infected/high bioburden | Antimicrobial |
| Honey (Medihoney) | Sloughy wounds | Debridement, antimicrobial |
#### טיפולים מתקדמים
- Skin grafts - Split-thickness (STSG) לכיבים גדולים עמידים
- Negative Pressure Wound Therapy (NPWT/VAC) - הפחתת exudate, גירוי granulation
- Pentoxifylline 400mg × 3/day - adjunctive, evidence-based (NNT~6)
- Aspirin 300mg - עדויות ראשוניות לשיפור ריפוי
כיבים עורקיים (Arterial Ulcers)
מאפיינים
- מיקום: דיסטלי - אצבעות, כף רגל, מעל עצמות בולטות
- מראה: "Punched out," בסיס חיוור/נקרוטי, well-defined borders
- כאב: חמור, מחמיר בשכיבה/הרמה, מוקל בתלייה
- רגל: חיוורת, קרה, ללא דפקים, capillary refill איטי
אבחנה
- ABI <0.9 = PAD; <0.5 = critical limb ischemia
- ABI >1.3 = calcified vessels (סוכרתיים) - לא אמין, צריך TBI
- TBI (Toe-Brachial Index): <0.7 = ischemia
- CTA/MRA - mapping of arterial disease
- TcPO₂ - Transcutaneous oxygen: <30 mmHg = poor healing potential
טיפול
- הפניה לכירורגיה וסקולרית - revascularization (PTA, bypass)
- אין compression עד ABI >0.8!
- Wound care: moist wound healing, protection, pain management
- Risk factor modification: הפסקת עישון, BP control, lipid control, DM control
כיבים סוכרתיים (Diabetic Foot Ulcers)
אפידמיולוגיה
- 15-25% מחולי סוכרת יפתחו כיב ברגל
- הגורם השכיח ביותר לקטיעה לא-טראומטית
- 85% מהקטיעות ניתנות למניעה
פתוגנזה - "טריאדה הסוכרתית"
- נוירופתיה (סנסורית, מוטורית, אוטונומית) - אובדן תחושה → לחצים לא מורגשים
- אנגיופתיה - microangiopathy + macrovascular PAD
- אימונופתיה - פגיעה בתגובה חיסונית, biofilm
סיווג Wagner
| דרגה | תיאור |
|---|---|
| 0 | רגל בסיכון, ללא כיב פתוח |
| 1 | כיב שטחי |
| 2 | כיב עמוק לגיד/מפרק/עצם |
| 3 | אבצס, אוסטאומיאליטיס |
| 4 | גנגרנה מקומית (forefoot) |
| 5 | גנגרנה נרחבת |
סיווג University of Texas (UT)
| A (ללא זיהום/איסכמיה) | B (זיהום) | C (איסכמיה) | D (זיהום + איסכמיה) | |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Pre/post ulcer | + infection | + ischemia | + both |
| 1 | שטחי | + infection | + ischemia | + both |
| 2 | גיד/קפסולה | + infection | + ischemia | + both |
| 3 | עצם/מפרק | + infection | + ischemia | + both |
טיפול
#### Offloading - קריטי!
- Total Contact Cast (TCC) - Gold standard
- Removable Cast Walker (RCW) - made irremovable
- נעליים טיפוליות - בתחזוקה
- הקלת לחץ = שיעורי ריפוי גבוהים פי 2-3
#### Wound care
- Debridement - sharp/surgical, הסרת callus
- Moist wound healing - חבישות מתאימות
- Infection control - תרבית, אנטיביוטיקה סיסטמית (לא רק מקומית)
- Probe-to-bone test - חיובי = חשד אוסטאומיאליטיס (MRI!)
#### טיפולים מתקדמים
- NPWT - לפצעים post-surgical, granulation
- Skin substitutes - Dermagraft, Apligraf
- Growth factors - Becaplermin (PDGF)
- Hyperbaric Oxygen (HBO) - evidence limited, Israeli availability variable
כיבי לחץ (Pressure Ulcers/Injuries)
דירוג (NPUAP/EPUAP 2019)
| שלב | תיאור |
|---|---|
| 1 | אריתמה שלא נעלמת בלחיצה (Non-blanchable erythema) |
| 2 | איבוד עור חלקי - שלפוחית או ארוזיה שטחית |
| 3 | איבוד עור מלא - שומן נראה, ללא חשיפת עצם/גיד |
| 4 | איבוד רקמות מלא - עצם, גיד, שריר חשופים |
| Unstageable | Eschar/slough מכסה - לא ניתן לדרג |
| DTPI | Deep Tissue Pressure Injury - שינוי צבע ללא פתיחה |
מניעה
- Repositioning - כל 2 שעות
- Pressure-redistributing surfaces - מזרנים מיוחדים
- Nutrition - protein ≥1.25 g/kg/day, Vitamin C, Zinc
- Moisture management - הגנה מ-incontinence
- Braden Scale - הערכת סיכון
טיפול
- Debridement - enzymatic (Collagenase) או sharp
- Moist wound healing - לפי סוג exudate
- Nutrition optimization
- NPWT - שלב 3-4
- Flap surgery - שלב 4, כשמרני כשל
גישת TIME לניהול פצעים
| בעיה | טיפול | |
|---|---|---|
| T | Tissue - non-viable | Debridement (sharp, enzymatic, autolytic, biological) |
| I | Infection/Inflammation | Antimicrobials, anti-inflammatory |
| M | Moisture imbalance | Dressings (too wet → absorb, too dry → moisturize) |
| E | Edge - non-advancing | Reassess, biopsy, advanced therapies, graft |
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦"ABI לפני compression - תמיד!" - compression על רגל איסכמית = קטסטרופה. ABI >0.8 = compression בטוחה. ABI 0.5-0.8 = reduced compression (15-20 mmHg). ABI <0.5 = אין compression, הפניה וסקולרית.
✦פצע שלא מחלים 4-6 שבועות = ביופסיה - כיב כרוני עמיד יכול להסתיר SCC (Marjolin ulcer), BCC, vasculitis, pyoderma gangrenosum. אל תניחו שזה "סתם כיב ורידי."
✦Compression stockings לכל החיים למניעת חזרה - אחרי ריפוי כיב ורידי, 30-40 mmHg compression stockings מפחיתים חזרה ב-50%. זה לא אופציונלי.
✦Callus סביב כיב סוכרתי = הסרה! - Callus יוצר לחץ מקומי ומונע ריפוי. Debridement תקופתי של callus חיוני. ויש להוסיף offloading.
✦Probe-to-bone חיובי = חשד אוסטאומיאליטיס - רגישות 66%, ספציפיות 85%. הזמינו MRI. אוסטאומיאליטיס דורש אנטיביוטיקה ממושכת ± כירורגיה.
✦"מרח דבש על הפצע" - Medical-grade honey (Medihoney) הוא כלי לגיטימי ומבוסס ראיות. Osmotic effect + low pH + H₂O₂ = debridement + antimicrobial. יעיל לפצעים עם slough.
✦Pentoxifylline לכיבים ורידיים - 400mg × 3/day, NNT~6. זול, זמין, evidence-based. שקלו כתוספת לcompression.
✦תיעוד פצע = measurement + photo - מדדו אורך × רוחב × עומק. צלמו עם ruler בכל ביקור. ללא תיעוד, לא ניתן להעריך progression.
📖 מקורות נבחרים
- 1Gurtner GC et al. Wound repair and regeneration. Nature 2008;453(7193):314-321.
- 2O'Meara S et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD000265.
- 3Lipsky BA et al. 2012 IDSA clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54(12):e132-e173.
- 4European Pressure Ulcer Advisory Panel et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 3rd Edition 2019.
- 5Armstrong DG et al. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 2017;376(24):2367-2375.
- 6Jull AB et al. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD001733.
- 7Schultz GS et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11(Suppl 1):S1-S28.