דילוג לתוכן הראשי

הערכת פצע כרוני

Chronic Wound Assessment

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

מסגרת TIME להערכת פצע - TIME Framework

הערכה שיטתית של פצע כרוני מבוססת על מסגרת ה-TIME, שפותחה על ידי קבוצת מומחים בינלאומית ואומצה כסטנדרט בינלאומי להכנת מיטת הפצע (Wound Bed Preparation).

  • T - Tissue (רקמה): הערכת סוג רקמת הפצע - רקמה גרנולרית (אדומה, בריאה), רקמה נקרוטית (שחורה, יבשה), slough (צהוב/אפור, רטוב), פיברין. יש לאמוד את אחוז כל סוג רקמה ממשטח הפצע.
  • I - Infection/Inflammation (זיהום/דלקת): הבחנה בין קולוניזציה (Colonization), ביו-פילם (Biofilm), זיהום מקומי (Local Infection), וזיהום סיסטמי. סימנים קלאסיים ואחרים: חום מקומי, כאב מוגבר, ריח, הפרשה מוגברת, עצור בהחלמה.
  • M - Moisture (לחות): הערכת כמות וסוג ההפרשה - אקסודאט סרוזי, פיברינוסי, מוגלתי. לחות עודפת גורמת למצרציה; יובש מוגזם פוגע בהגירת תאים. המטרה: לחות אופטימלית לריפוי.
  • E - Edge (שפה): הערכת שפות הפצע - מוגדרות/לא מוגדרות, מוגבהות, מתגלגלות (rolled/epibole), חתומות (callused). שפות שאינן מתקדמות לאחר 4 שבועות מצריכות בדיקה להימצאות כרוניות, ולשקול ביופסיה.

💡Clinical Pearls

  • •פצע שאינו מראה 20-40% הפחתה בגודל לאחר 4 שבועות של טיפול מיטבי - יש לבצע ביופסיה ולשקול מחדש את האבחנה (SCC, BCC, Marjolin's ulcer).
  • •ריח לא נעים בפצע כרוני מרמז לרוב על Pseudomonas aeruginosa (ריח מתוק-עשבוני) או אנאירובים. הפרשה ירוקה מאפיינת Pseudomonas.
  • •בדיקת Probe-to-Bone בפצע רגל סוכרתי: רגישות 89% ל-Osteomyelitis. אם הבדיקה חיובית, הסתברות גבוהה מאוד לדלקת עצם.
  • •Epibole (שפה מתגלגלת) מצריכה debridement מכני או כימי של השפה כדי לאפשר לתאי האפיתל להגר על פני הפצע.

מדידה ותיעוד פצע - Wound Measurement and Documentation

תיעוד מדויק ועקבי הוא בסיס לניטור התגובה לטיפול ולקבלת החלטות קליניות. יש לתעד לפחות פעם בשבועיים בפצעים אקוטיים ופעם בחודש בפצעים כרוניים יציבים.

מדידת מימדים: אורך x רוחב (שיטת השעון: 12 לכיוון ראש המטופל, 3 לשמאלו) x עומק. מנהרות (Tunneling/Undermining) יש למדוד ולדווח לפי כיוון השעון ועומק. שטח הפצע מחושב לפי L x W x 0.785 (לצורה אליפטית).

צילום תיעודי: מרחק קבוע (30 ס"מ), זווית 90 מעלות, תאורה קבועה, סרגל ייחוס (ruler) בפריים. מומלץ להשתמש באפליקציות מדידה דיגיטלית (כגון Tissue Analytics, Swift Skin and Wound) המאפשרות ניתוח שטח אוטומטי.

כלי ניקוד מאוחד: Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) - 15 פרמטרים, ניקוד 1-5 לכל פרמטר. ניקוד גבוה = פצע חמור יותר. מאפשר מעקב אובייקטיבי לאורך זמן.

💡Clinical Pearls

  • •תיעוד צילומי עקבי חשוב לא פחות מהמדידות המספריות. פצע שנראה 'זהה' בנתוניו עלול להראות שיפור או החמרה ברורים בצילום.
  • •תמיד מדוד את הפצע לפני ניקוי/Debridement - לאחר הניקוי הפצע עלול להיראות גדול יותר (הסרת slough מגלה רקמה תחתית).

הכנת מיטת הפצע ו-Debridement - Wound Bed Preparation

הכנת מיטת הפצע (Wound Bed Preparation) היא תהליך אקטיבי להסרת מחסומים להחלמה. Debridement הוא אבן היסוד של הטיפול בפצעים כרוניים.

שיטות Debridement:

  • Autolytic: שימוש בחבישות לחות (Hydrogel, Hydrocolloid) לאפשר למנגנוני הגוף להמיס רקמה נמקית. עדין, אך איטי. מתאים לפצעים עם מעט רקמה נמקית, בחולים שאינם מועמדים לשיטות אחרות.
  • Sharp/Surgical: הסרה מכנית בסקלפל/מספריים. מהיר ויעיל. מצריך הכשרה מתאימה. מעורר את מנגנון ההחלמה מחדש (Convert chronic wound to acute).
  • Enzymatic: Collagenase (Santyl) - פעולה ממוקדת על קולגן מת. יקר; מתאים כאשר Sharp debridement אינו אפשרי.
  • Mechanical: Wet-to-dry (לא מומלץ כיום - גורם כאב ומסיר רקמה בריאה), Wound irrigation (לחץ נוזל), Maggot therapy (לארוות Lucilia sericata - יעיל מאוד ל-Debridement של פצעים מסובכים).
  • Biological: Maggot therapy - יעיל בפצעים מסוג Mixed/MRSA. אינו זמין בישראל באופן שגרתי.

💡Clinical Pearls

  • •Sharp debridement לפצע כרוני עם Biofilm מגביר שחרור Growth Factors ומעביר את הפצע ממצב כרוני לאקוטי - מומלץ לחזור עליו כל 2-4 שבועות בפצעים עם Biofilm.
  • •זיהוי Biofilm: פצע שאינו מגיב לאנטיביוטיקה מקומית/סיסטמית, עם Slough עקשני - חשוד ל-Biofilm. Biofilm אינו נראה בעין בלתי מזוינת.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אין לבצע Sharp debridement בפצעים איסכמיים (ABI <0.5) ללא הערכה וסקולרית קודמת - עלול לגרום להרחבת הנגע ולפגיעה בלתי הפיכה.
  • •Debridement מלא של גרב נמקית (Eschar) על עקב בפצע איסכמי הוא התווית-נגד - ה-Eschar היבש משמש כחבישה ביולוגית. רק לאחר Revascularization ניתן לשקול Debridement.

אבחנה מבדלת - Differential Diagnosis of Chronic Wounds

לפני טיפול בפצע כרוני יש לאבחן את הגורם הבסיסי. הטיפול בפצע ללא טיפול בגורם נידון לכישלון.

סוג כיבמיקום אופיינימאפייניםבדיקות מרכזיות
Venous (ורידי)מדיאלי, 1/3 תחתון שוקלא עמוק, גבולות לא סדירים, אקסודאט מרובה, LipodermatosclerosisDuplex ultrasound, ABI
Arterial (עורקי)אקראי, קצות אצבעות, עקבעמוק, גבולות חדים, Punched-out, כואב, ללא GranulationABI, Ankle-Brachial Index, CT-A/MRA
Neuropathic (נוירופתי)נקודות לחץ: ראשי מסרקות, עקבללא כאב, Callus מסביב, PlantarMonofilament, NCS, HbA1c
Mixed (מעורב)Medial מלאומאפיינים מעורביםABI + Duplex
Pressure (לחץ)בולטות עצמיות: sacrum, עקב, trochanterלפי דרגה, NPUAP stagingBraden scale, הדמיה לעצם
Malignant (ממאיר)כל מיקום, חסר גילאינו מגיב לטיפול, שפות מוגבהותביופסיה חיונית

💡Clinical Pearls

  • •כל פצע כרוני שאינו מגיב ל-4-6 שבועות של טיפול מיטבי מצריך ביופסיה לשלילת ממאירות (SCC, BCC, Melanoma, Lymphoma).
  • •Pyoderma gangrenosum מחקה פצעים זיהומיים. Pathergy (הרחבת הפצע לאחר Debridement) הוא רמז קריטי לאבחנה. יש להימנע מ-Debridement אגרסיבי.

מקורות - References

  1. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(Suppl 1):S1-28.[PMID: 12654015]
  2. Wounds International. International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. London: Wounds International; 2022.
  3. Bates-Jensen BM. The Bates-Jensen wound assessment tool: practical use. Top Wound Care. 2001;1:4-12.
  4. Strohal R, Dissemond J, Jordan O'Brien J, et al. EWMA Document: Debridement. J Wound Care. 2013;22(Suppl 1):S1-S52.[PMID: 23752390]
  5. Mustoe TA, O'Shaughnessy K, Kloeters O. Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):35S-41S.[PMID: 16799373]
→ חזרה לפצעים וכיבים