דילוג לתוכן הראשי

סקירת כף רגל סוכרתית

Diabetic Foot Screening

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

סקירה שנתית וזיהוי סיכון - Annual Screening and Risk Identification

פצעי רגל בחולי סוכרת הם סיבוך חמור עם שיעור קטיעה גבוה. כ-15% מחולי הסוכרת יפתחו כיב רגל במהלך חייהם. 85% מהקטיעות בגפיים תחתונות קדמו להן כיב רגל. סקירה שנתית שיטתית עשויה למנוע רוב הקטיעות.

מרכיבי הסקירה השנתית (ADA/IWGDF Guidelines):

  • היסטוריה: כיב קודם, קטיעה קודמת, כאב, Claudication, ירידה בתחושה, בדיקות דם אחרונות (HbA1c, פרופיל שומנים, קריאטינין).
  • בדיקה ויזואלית: עיוות (Deformity - Hallux valgus, Hammertoes, Charcot), יבלות (Callus), פצעים, יבשות, פטרת ציפורניים.
  • בדיקת תחושה: Monofilament 10-gram Semmes-Weinstein (5 נקודות בכל כף רגל) + Vibration testing (tuning fork 128 Hz) + Temperature perception.
  • בדיקה ווסקולרית: דופק Dorsalis pedis ו-Posterior tibial, Capillary refill time, ABI.
  • הערכת עיוות ומכנאניקה: Range of Motion, Pressure hotspots עם Pressure mapping.

💡Clinical Pearls

  • •Monofilament 10-gram בנקודה אחת שאינה מזוהה - אינו Fail אוטומטי. כישלון ב-2/5 נקודות = אבדן תחושה מגן (Loss of Protective Sensation, LOPS).
  • •חולה עם LOPS אינו חש כאב מהנעל, מהאבן, מהמסמר. כיב יכול להתפתח ללא שום תסמין. הסבר המחלה למטופל בשפה פשוטה - זהו הצעד המניעתי החשוב ביותר.
  • •ביקורת נגיעות רגליים מדי יום על ידי המטופל (או בן משפחה בחוסר יכולת ראייה) היא המלצה מרכזית שמפחיתה כיבים.
  • •HbA1c >10% מכפיל את הסיכון לכיב רגל. שיפור שליטה גליקמית מפחית סיבוכים. יש לטפל בגורם הבסיסי במקביל לטיפול בכיב.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Charcot Neuroarthropathy (CN) בשלב חריף מתבטאת ברגל חמה, אדומה, נפוחה ללא כיב ולא תמיד כואבת - נראית כ-Cellulitis. טמפרטורת הפרש >2 מעלות בין הרגליים + נוירופתיה = חשד גבוה ל-CN. יש להטיל גבס (Total Contact Cast) מיד.

סיווג וסטרטיפיקציה - Wagner and University of Texas Classifications

מספר מערכות סיווג נמצאות בשימוש. סיווג Wagner הוא הפשוט והנפוץ ביותר קלינית. סיווג University of Texas (UT) מוסיף ממד של זיהום ואיסכמיה ובעל ערך פרוגנוסטי עדיף.

דרגת Wagnerתיאורטיפול מרכזי
0כף רגל בסיכון: LOPS, עיוות, Callus - ללא כיבמניעה, נעליים מתאימות, מעקב
1כיב שטחי, אפידרמיס/דרמיס בלבדהפחתת לחץ (Offloading), טיפול מקומי, Debridement
2כיב עמוק - עד גיד, קפסולה, עצם (ללא מעורבות עצם)אשפוז/אמבולטורי צמוד, Debridement, הדמיה
3כיב עמוק + Osteomyelitis או abscessoאשפוז, Debridement כירורגי, אנטיביוטיקה ממושכת
4גנגרנה חלקית (אצבע/אמצע רגל)הערכה וסקולרית דחופה, Revascularization, קטיעה חלקית
5גנגרנה נרחבת של כף הרגלקטיעה מתחת/מעל הברך

💡Clinical Pearls

  • •Probe-to-Bone Test: כניסת מד-עצמות מתכתי דרך הפצע והמגע בעצם - רגישות 89%, סגוליות 85% ל-Osteomyelitis. בדיקה פשוטה, זולה ויעילה בחדר הבדיקה.
  • •MRI הוא הסטנדרט הזהב לאבחון Osteomyelitis (רגישות 90%, סגוליות 79%). עדיף על CT/רנטגן בשלבים מוקדמים.
  • •כיב Wagner 1 ללא שיפור לאחר 4 שבועות של Offloading מיטבי - יש לשקול מחדש: Osteomyelitis נסתר, אי-ציות, כשל ב-Offloading, גורם וסקולרי.

Offloading ועקרונות טיפול - Offloading and Treatment Principles

Offloading (הפחתת לחץ) הוא הטיפול היחיד שהוכח כמשפר ריפוי כיב נוירופתי. ללא Offloading, שיעורי ריפוי נמוכים מ-25%. עם Offloading מיטבי - מעל 80%.

Total Contact Cast (TCC): הסטנדרט הזהב. גבס מותאם שמפיץ עומס כולו על כף הרגל והשוק. חיסרון: מצריך הלבשה מקצועית, מגביל תנועה, אינו מתאים לכיב מזוהם.

Irremovable Offloading Device: TCC או מכשיר CROW (Charcot Restraint Orthotic Walker) שהוגבל שלא להסרה. יעיל כמו TCC אך עם ציות טוב יותר.

Removable Cast Walker (RCW): פחות יעיל מ-TCC כי מוסר ע"י המטופל. עם זאת - יתרון בכיבים מזוהמים ובצורך בטיפול יומיומי.

צוות רב-מקצועי (MDT): אנדוקרינולוג, כירורג כלי-דם, כירורג אורטופד, אח/ית פצעים, פודיאטריסט, מומחה נעליים. IWGDF מדגישה כי MDT מפחית קטיעות ב-50-85%.

💡Clinical Pearls

  • •המכשיר הטוב ביותר לOffloading הוא זה שהמטופל ישתמש בו בפועל. יש להתאים בהתאם לחיי המטופל, מוגבלויות ומסוגלות.
  • •כיב נוירופתי שאינו מגיב לטיפול - שאל: האם יש ציות ל-Offloading? לעתים קרובות המטופל הולך ללא המכשיר בבית.
  • •בישראל - קיימות מרפאות רגל סוכרתית ב-MDT בבתי חולים מרכזיים. הפניה מוקדמת לכיב Wagner 2 ומעלה היא קריטית.

מקורות - References

  1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.[PMID: 28614678]
  2. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3269.[PMID: 32176446]
  3. Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3280.[PMID: 32176444]
  4. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med. 1998;158(2):157-162.[PMID: 9448555]
  5. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD002302.[PMID: 23440786]
→ חזרה לפצעים וכיבים