הקדמה
לימפומות עוריות ראשוניות (Primary Cutaneous Lymphomas) וממאירויות עוריות נדירות מהוות קבוצה הטרוגנית של גידולים שמקורם בעור. בניגוד ללימפומות נודליות, הלימפומות העוריות מציגות התנהגות ביולוגית שונה ודורשות גישה אבחנתית וטיפולית ייחודית. סקירה זו מתמקדת בלימפומות T ו-B עוריות, וכן בממאירויות נדירות כולל DFSP, סרקומת קפוסי, ניאופלזמות אדנקסליות, ועוד.
אפידמיולוגיה
- Mycosis Fungoides (MF): הלימפומה העורית השכיחה ביותר, מהווה כ-50% מכלל הלימפומות העוריות. שכיחות שנתית של כ-6 מקרים למיליון. שכיחה יותר בגברים (יחס 2:1) ובעשורים 5-6 לחיים
- Primary Cutaneous B-Cell Lymphoma (CBCL): מהווה כ-25% מהלימפומות העוריות. כולל Follicle Center Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma ו-DLBCL leg-type
- DFSP: שכיחות של כ-4-5 מקרים למיליון, שיא בעשורים 3-5
- Kaposi Sarcoma: שכיחות משתנה - גבוהה במיוחד בחולי HIV ובאזורים אנדמיים באפריקה
- Sebaceous Carcinoma: גידול נדיר, שכיחות של כ-1-2 למיליון, שכיח יותר באסיאתים
פתופיזיולוגיה
Mycosis Fungoides
MF מאופיין על ידי פרוליפרציה קלונלית של תאי T בוגרים (CD4+) בעור. בשלבים מוקדמים (patch/plaque), תאי T ניאופלסטיים מציגים אפידרמוטרופיזם אופייני עם יצירת Pautrier microabscesses. המעבר משלב מוקדם לשלב מתקדם (tumor/erythroderma) מלווה באובדן אפידרמוטרופיזם, ספירליזציה של תאי T ושינויים אפיגנטיים.
- Folliculotropic MF: וריאנט אגרסיבי יותר שבו הלימפוציטים חודרים לזקיקי שיער, מתבטא כאלופציה מוסינוטית ופפולות פוליקולריות, בעיקר בראש ובצוואר
DFSP
DFSP נגרם ברוב המקרים מטרנסלוקציה t(17;22)(q22;q13) המביאה ליצירת גן היתוך COL1A1-PDGFB, מה שמוביל לייצור יתר של PDGF ולהפעלה אוטוקרינית של PDGFR. ממצא זה מהווה בסיס לטיפול ב-Imatinib במקרים בלתי ניתנים לכריתה.
סרקומה של קפוסי
הפתוגנזה כוללת זיהום ב-HHV-8 (Human Herpesvirus 8) המוביל לשינוי טרנספורמטיבי של תאי אנדותל. הנגיף מבטא אונקופרוטאינים ויראליים (vGPCR, vFLIP, LANA) המעודדים אנגיוגנזה, פרוליפרציה ועמידות לאפופטוזיס.
אבחנה
Mycosis Fungoides - קריטריונים אבחנתיים
- קלינית: טלאים (patches) אריתמטיים עם קשקשת עדינה באזורים לא חשופים לשמש ("bathing trunk distribution"), פלאקים מוגבהים, גידולים
- היסטופתולוגיה: אפידרמוטרופיזם של לימפוציטים אטיפיים, Pautrier microabscesses, לימפוציטים עם גרעינים cerebrifom
- אימונוהיסטוכימיה: CD3+, CD4+, CD8-, אובדן CD7 או CD26
- מולקולרית: TCR gene rearrangement קלונלי (PCR)
DFSP
- קלינית: פלאק או נודולה אינדורטיבית, צבע עור/אדמדם-חום, צמיחה איטית
- היסטופתולוגיה: תאי ציר (spindle cells) בתבנית storiform, חדירה לשומן התת-עורי בתבנית honeycomb
- אימונוהיסטוכימיה: CD34+, Factor XIIIa-negative (מבדיל מ-dermatofibroma)
Sebaceous Carcinoma
- קלינית: נודולה בעפעף (הכי שכיח) או חוץ-עפעפית. "Masquerade" - מחקה chalazion או blepharoconjunctivitis
- יש לשלול תסמונת Muir-Torre: בדיקת MMR proteins (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ו-MSI
💊 טיפול
MF - טיפול מדורג
| שלב | טיפול |
|---|---|
| IA-IIA | Skin-directed therapy: סטרואידים מקומיים חזקים, Mechlorethamine gel, פוטותרפיה (NB-UVB, PUVA) |
| IIB | PUVA, Total Skin Electron Beam (TSEB), Brentuximab vedotin, Mogamulizumab |
| III-IV | טיפולים סיסטמיים: Methotrexate low-dose, Bexarotene, HDAC inhibitors (Vorinostat, Romidepsin), Mogamulizumab, Brentuximab vedotin |
DFSP
סרקומת קפוסי
פרל קליני: ב-MF מוקדם, טלאים בעלי מבנה poikilodermatous (אטרופיה, טלנגיאקטזיות ושינויי פיגמנטציה) מעידים על מחלה כרונית ארוכת שנים ואינם מסמנים בהכרח התקדמות.
פרל קליני: כאשר מזהים Sebaceous Carcinoma, יש לבדוק היסטוריה משפחתית ואישית של גידולי מערכת העיכול ומערכת השתן - תסמונת Muir-Torre (וריאנט של Lynch syndrome) מתגלה ב-30-40% מהמקרים החוץ-עפעפיים.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Willemze R et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood 2019;133(16):1703-1714.
- 2Hristov AC et al. Mycosis fungoides and Sézary syndrome: 2019 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2019;94(9):1027-1041.
- 3McArthur GA et al. Molecular and Clinical Analysis of Locally Advanced Dermatofibrosarcoma Protuberans Treated with Imatinib. J Clin Oncol 2005;23(4):866-873.
- 4Mesri EA et al. Kaposi's sarcoma and its associated herpesvirus. Nat Rev Cancer 2010;10(10):707-719.
- 5Owen JL et al. Sebaceous carcinoma: evidence-based clinical practice guidelines. Lancet Oncol 2019;20(12):e699-e714.