כיב סוכרתיכף רגל סוכרתיתנוירופתיהmal perforans
Diabetic Foot Ulcer (Neuropathic)
כיב סוכרתי בכף הרגל
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
כיב סוכרתי (Diabetic Foot Ulcer) - מופיע ב-10-25% מחולי הסכרת במהלך החיים. הגורם המוביל הוא נוירופתיה פריפרית (סנסורית, מוטורית ואוטונומית) בשילוב עם מחלת כלי דם היקפית (PAD). מיקום אופייני: אזורי לחץ בכף הרגל - ראשי מטטרסלים, בהונות ועקבים. הכיבים מתפתחים בתוך קאלוס עבה, לעיתים ללא כאב בשל הנוירופתיה. סוכרת היא הגורם העיקרי לאמפוטציה של גפיים תחתונות במדינות מפותחות (15% מהמטופלים עם כיב יגיעו לאמפוטציה). סיווג Wagner: Grade 0 - כף רגל בסיכון, Grade 1 - כיב שטחי, Grade 2 - כיב עמוק (עד גיד/עצם), Grade 3 - מורסה/אוסטאומיאליטיס, Grade 4 - גנגרנה מקומית, Grade 5 - גנגרנה נרחבת.
אנמנזה
פניה בשל פצע בכף הרגל שאינו מחלים מזה מספר שבועות. המטופל חולה סוכרת type ___ מזה ___ שנים. איזון גליקמי: HbA1c אחרון ___. סיפור של נוירופתיה פריפרית: תחושת נימול, דקירות או אובדן תחושה בכפות הרגליים. הכיב הופיע מתחת לראש מטטרסלי / בהון / בעקב, לאחר הליכה ממושכת / נעליים לוחצות / ללא טריגר ברור. ללא כאב משמעותי בכיב (בשל נוירופתיה). ללא חום. גורמי סיכון נוספים: עישון, יל"ד, דיסליפידמיה, רקע של כיב קודם / אמפוטציה. תרופות: אנטידיאבטיות, סטטינים, אנטי-אגרגנטים.
בדיקה
כף רגל ימין/שמאלית: כיב בקוטר ___ ס"מ באזור ראש מטטרסלי ___ / בהון ___ / עקב. הכיב מוקף קאלוס עבה. בסיס הכיב: רקמת גרנולציה / slough / נמק. עומק: שטחי / מגיע עד גיד / עצם חשופה. הפרשה: מינימלית / מוגלתית / סרוזית. ריח: ללא / נוכח. עור מסביב: יבש, ללא שיעור, ציפורניים עבות ודיסטרופיות. דפורמציות: hammer toes / claw toes / Charcot foot. בדיקה נוירולוגית: מונופילמנט 10 גרם - תחושה ירודה / חסרה. רפלקס אכילס ירוד / חסר. Vibration sense ירוד. דפקים: dorsalis pedis ___, posterior tibial ___.
סיכום
כיב סוכרתי בכף הרגל, Wagner Grade ___, על רקע נוירופתיה פריפרית.
המלצות
-בירור: ABI (Ankle-Brachial Index) לשלילת מרכיב עורקי. ABI >1.3 (שכיח בסוכרתיים ממדיאל סקלרוזיס) - יש לבצע TBI (Toe-Brachial Index). HbA1c, גלוקוז בצום, ספירת דם, CRP, ESR, אלבומין. בחשד לזיהום: תרבית רקמה (עדיפה על מטוש שטחי). בחשד לאוסטאומיאליטיס: MRI (הבדיקה המדויקת ביותר), צילום כף רגל, לעיתים ביופסיית עצם.
-הפחתת עומס מכאני (Off-loading) - יסוד הטיפול: Total Contact Cast (יעיל ביותר אך מוגבל בשימוש), נעליים טיפוליות עם סוליות מתאימות, חצאי-נעליים לכיבים בחלק הקדמי של כף הרגל, מנוחה ומניעת דריכה על אזור הכיב.
-טיפול בפצע: הטריה יסודית של רקמה נמקית ושל הקאלוס (משפרת ריפוי). חבישות שומרות לחות: Foam (Mepilex) להפרשה בינונית, Alginate (Kaltostat) להפרשה רבה, Hydrogel (IntraSite) לכיבים יבשים. טיפול בזיהום מקומי: Silver dressing או Cadexomer Iodine.
-זיהום: אנטיביוטיקה סיסטמית בזיהום קליני מוכח בלבד (צלוליטיס, הפרשה מוגלתית, חום). Mild: Amoxicillin-Clavulanate 875/125 מג x2/d. Moderate-Severe: הפניה לאשפוז, IV antibiotics. אוסטאומיאליטיס: טיפול ארוך טווח (6-8 שבועות) לפי תרבית ורגישות, לעיתים debridement כירורגי.
-טיפולים נוספים: חמצן היפרבארי - מסייע בכיבים סוכרתיים (מפחית זמן החלמה ושיעור אמפוטציות). תחליפי עור (Apligraf, Dermagraft) - לכיבים שלא הגיבו לטיפול מקומי הולם. Becaplermin gel (Regranex) - PDGF רקומביננטי, יעילות מוגבלת, FDA black box warning.
-מניעה: איזון גליקמי (HbA1c <7%), הפסקת עישון. בדיקה שנתית של כפות הרגליים: הערכת נוירופתיה (מונופילמנט, vibration), הערכת כלי דם (דפקים, ABI), זיהוי דפורמציות. הדרכת המטופל: בדיקה עצמית יומית, נעליים מתאימות לא-לוחצות, שימון העור, טיפול בציפורניים.
-ראו גם: כיב ורידי (טמפלייט 158), כיב עורקי (טמפלייט 190), כיבי לחץ (טמפלייט 189), קלציפילקסיס (טמפלייט 183).
-ביקורת בעוד שבוע-שבועיים להערכת התקדמות הריפוי.
מרשם
-Topical FOAM Dressing (Mepilex) change every 2-3 days - 2OP
-Topical ALGINATE Dressing (Kaltostat) for exudative wounds - 2OP
-Topical HYDROGEL (IntraSite) for dry wounds - 1OP
-PO AMOXICILLIN-CLAVULANATE 875/125 mg x2/d (if clinically infected) - 1OP
-PO VITAMIN C 500 mg x2/d + PO ZINC 220 mg x1/d - 1OP
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).