פצעונים, חטטים, איזוטרטינואין, רואקוטן, אקנה, acne vulgaris, אקנה וולגריס, acne, נודולים, ציסטות
Acne Vulgaris - Moderate-Severe (Papulopustular / Nodulocystic)
אקנה בינונית-קשה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
אקנה בדרגה בינונית-קשה כולל ריבוי פפולות ופוסטולות דלקתיות, ובמקרים קשים נודולים וציסטות. טיפול סיסטמי נדרש כאשר אין תגובה מספקת לטיפול מקומי בלבד, או כשיש סיכון גבוה להצטלקות. Isotretinoin (קורטאן) הינו הטיפול היעיל ביותר לאקנה קשה.
הנחיות עדכניות (Bolognia 5th ed, 2024): קורס אנטיביוטיקה פומית מוגבל ל-3-4 חודשים, ללא מונותרפיה אנטיביוטית. יש לשלב תמיד עם רטינואיד טופיקלי ו/או בנזואיל פרוקסיד. Doxycycline במינון סאב-אנטימיקרוביאלי (40 מ"ג/יום) יעיל עם פחות תופעות לוואי. Doxycycline ו-Minocycline יעילים באופן שווה, אך Doxycycline מועדף כקו ראשון בשל פחות תופעות לוואי חמורות.
אבחנה מבדלת:
•רוזציאה (Rosacea): ללא קומדונים, אריתמה במרכז הפנים (centrofacial), טלאנגיאקטזיות בולטות
•פוליקוליטיס גרם-שלילית (Gram-negative Folliculitis): פוסטולות פריאורליות לאחר אנטיביוטיקה ממושכת, הופעה פתאומית של פוסטולות מרובות, תרבית גרם-שלילית חיובית
•הידראדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa): נודולים ואבצסים באזורי קפלים (בתי שחי, מפשעות), סינוסים מתנקזים, הצטלקות
•דמודקס פוליקוליטיס (Demodex Folliculitis): פפולות פריפוליקולריות מונומורפיות, ללא קומדונים, אבחנה בגרידה ודרמוסקופיה (זנבות Demodex)
אנמנזה
הופעה ומהלך: פצעים כואבים בפנים ובגב מזה מספר חודשים עד שנים. חלק מהנגעים מלווים בהפרשה מוגלתית ונוטים להשאיר צלקות.
תסמינים מקומיים: כאב, הפרשה מוגלתית, הצטלקות.
טריגרים והקשרים: לא דווח.
תסמינים מערכתיים: ללא. בנשים - ללא הריון או תכנון הריון בתקופה הקרובה, קיים אמצעי מניעה פעיל.
חשיפה: ללא נטילת תרופות קבועות וללא רגישות ידועה לתרופות.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי בתכשירים מקומיים ללא הטבה מספקת.
בדיקה
על פני הפנים (מצח, לחיים, קו לסת), וגב עליון - ריבוי פפולות ופוסטולות דלקתיות, מיעוט נודולים. קומדונים פתוחים וסגורים. נצפות צלקות שקועות (pitted) וכן היפרפיגמנטציה שלאחר דלקת (PIH). עור שמנוני.
סיכום
מתאים ל-Acne Vulgaris - Moderate-Severe (Papulopustular / Nodulocystic).
הוסבר כי מדובר באקנה בדרגת חומרה הדורשת טיפול סיסטמי למניעת הצטלקות.
המלצות
בירור
-בדיקות דם מעקב (ס"ד, כימיה, שומנים, קריאטין פוספוקינאז (CPK)) אחת לחודש.
-יש להשלים בדיקות דם בצום הכוללות: ס"ד, כימיה עם תפקודי כבד, פרופיל שומנים, קריאטין פוספוקינאז (CPK). בנשים - בדיקת הריון (bHCG) בדם.
טיפול
-שימוש מושכל באנטיביוטיקה (Antibiotic stewardship) באקנה: אין לתת אנטיביוטיקה כמונותרפיה - תמיד בשילוב Benzoyl Peroxide (BPO) למניעת עמידות. הגבלת אנטיביוטיקה פומית (דוקסיציקלין/מינוציקלין) ל-3-6 חודשים בלבד. במעבר מאנטיביוטיקה - המשך BPO + רטינואיד מקומי כטיפול תחזוקתי. לשילוב נוח ניתן לרשום ג'ל Duac (Clindamycin 1% + Benzoyl Peroxide 5%) פעם ביום, או ג'ל Epiduo (Adapalene 0.1% + Benzoyl Peroxide 2.5%).
-לאור חומרת האקנה והנטיה להצטלקות, מומלץ על טיפול ב-Isotretinoin (Curatane). התחלת טיפול במינון 20 מ"ג ליום. שקילת העלאת מינון בהתאם לתגובה הקלינית ולסבילות תופעות הלוואי. משך הטיפול נקבע לפי התגובה הקלינית ולא לפי מינון מצטבר.
-הוסבר על מהלך הטיפול, תופעות הלוואי הצפויות (יובש בעור, שפתיים וריריות, כאבי שרירים ופרקים) ועל הצורך במעקב מעבדתי קבוע.
-יש ליטול את התרופה עם ארוחה שומנית. יש להימנע מחשיפה לשמש - שימוש בקרם הגנה SPF50 ומעלה, כובע וביגוד מגן. יש להימנע מנטילת ויטמין A, תרופות ממשפחת הטטראציקלינים ומתרומת דם במהלך הטיפול ועד חודש לאחר סיומו.
-בנשים - שימוש באמצעי מניעה אפקטיביים לאורך כל הטיפול ועד חודש מסיומו. התרופה אסורה בהריון. יש להימנע מפעילות גופנית אינטנסיבית, שתיית אלכוהול ושימוש בעדשות מגע במהלך הטיפול. אין להוריד שערות בשעווה או באפילציה במהלך הטיפול.
-גורמי סיכון להישנות לאחר טיפול: אקנה הורמונלית בנשים, אקנה truncal קשה, היסטוריה משפחתית חיובית. במקרה של הישנות - ניתן מחזור טיפול נוסף. בנשים עם מרכיב הורמונלי - שקילת Spironolactone כטיפול משלים/תחזוקתי.
-במקביל - המשך טיפול מקומי: שטיפת פנים עם סבון Acnil, שימון שפתיים עם וזלין או Lip Balm, טיפות Vidisic לעיניים יבשות, משחת Bactroban לאף יבש.
מעקב
-מעקב בעוד חודש עם תוצאות בדיקות דם לצורך התחלת הטיפול.
מרשם
-PO ISOTRETINOIN (Curatane) 20 mg x1/d with fatty meal - 1OP (weight-based dosing, start low)
-Topical DUAC (Clindamycin 1% + Benzoyl Peroxide 5%) Gel x1/d at bedtime - 1OP
-Topical MUPIROCIN (Bactroban) 2% Oint x3/d for 7 days - 1OP
-PO DOXYCYCLINE (Doxylin) 100 mg x1/d for 3 months (with food, avoid dairy) - 1OP
-Topical ADAPALENE/BENZOYL PEROXIDE (Epiduo) 0.1%/2.5% Gel x1/d at bedtime - 1OP
-PO MINOCYCLINE (Minocin) 100 mg x1/d for 3 months (alternative to Doxycycline) - 1OP
כלים רלוונטיים
לוח ניטור מעבדתי
מחשבוני ציונים רלוונטיים
תרופות הדורשות ניטור מעבדתי
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מקורות (4)
- Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al.. Guidelines of care for the management of acne vulgaris (AAD 2024). J Am Acad Dermatol. 2024. DOI: 10.1016/j.jaad.2023.12.017. PMID: 38300170
- Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al.. Guidelines of care for the management of acne vulgaris (AAD 2016). J Am Acad Dermatol. 2016. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.12.037. PMID: 26897386
- Greywal T, Zaenglein AL, Baldwin HE, et al.. Evidence-based recommendations for the management of acne fulminans and its variants. J Am Acad Dermatol. 2017. DOI: 10.1016/j.jaad.2016.11.028. PMID: 28619551
- Acne Vulgaris. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 36.. . 2024
מאמרים קשורים
אקנה וולגריס: סקירה מקיפה 2026
סקירותAcne Vulgaris: Comprehensive Review 2026
טיפולי לייזר ואור לצלקות אקנה - סקירה שיטתית השוואתית
Journal ClubLaser and Light Therapies for Acne Scars - Comparative Systematic Review
Spironolactone לאקנה נשית והפרעות הורמונליות
Game ChangersSpironolactone for Female Acne and Hormonal Disorders
הערכה מחודשת של בטיחות Isotretinoin ועדכוני iPLEDGE
Game ChangersIsotretinoin Safety Re-evaluation and iPLEDGE Updates
Clascoterone - האנטי-אנדרוגן המקומי הראשון לאקנה
Game ChangersClascoterone - First Topical Anti-Androgen for Acne
צלקות אקנה: פתופיזיולוגיה, אבחנה, מניעה וחינוך
JAAD CMEAcne Scarring: Pathophysiology, Diagnosis, Prevention and Education
אמצעי מניעה הורמונליים והעור: יתרונות דרמטולוגיים, סיכונים ויישומים קליניים
JAAD CMEHormonal Contraceptives and the Skin: Dermatologic Benefits, Risks, and Clinical Applications
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il
