אקנה 2026: הנחיות AAD החדשות בשטח - 18 המלצות שמשנות את הגישה
סקירה מקיפה של אקנה ולגריס: פתוגנזה, רטינואידים טופיקליים, בנזואיל פרוקסיד (BPO), אנטיביוטיקה, איזוטרטינואין, טיפול הורמונלי, גישה פרוצדורלית, ואקנה במבוגרים
Guidelines of Care for the Management of Acne Vulgaris
🎯 בקצרה - על מה מדובר?
💡 מה חייבים לזכור מהמאמר הזה
🔬 פתוגנזה מעודכנת - ארבעה מנגנונים שעובדים ביחד
הראשון: ייצור יתר של חלב (סבום) בהשפעת אנדרוגנים, בעיקר DHT שנוצר מקומית על ידי אנזים 5-אלפא רדוקטאז בבלוטת החלב.
השני: התקרנות לא תקינה שחוסמת את פתח הזקיק ויוצרת מיקרוקומדונים. זה הנגע הראשוני שממנו מתפתחים כל שאר הנגעים.
השלישי: התרבות של קוטיבקטריום אקנס (C. acnes) בזקיקים חסומים. החיידק יוצר ביופילם שמגן עליו ומפעיל את מערכת החיסון דרך קולטני TLR2.
הרביעי: תגובה דלקתית שגורמת לפפולות, פוסטולות, נודולות וציסטות.
הבנה חדשה: דלקת קיימת כבר בשלב המיקרוקומדון, עוד לפני שנראה נגע קליני. זה מצדיק טיפול מוקדם ואגרסיבי ברטינואידים.
מעבר לארבעת המנגנונים, תפקיד ההורמונים מתרחב: לא רק אנדרוגנים אלא גם IGF-1 שמוגבר בדיאטה עשירה במוצרי חלב ובאינדקס גליקמי גבוה.
התקרנות: רטינואידים מנרמלים את התהליך (אדפלן, טרטינואין, טזרוטן, טריפרוטן).
חיידקים: BPO (חמצוני), אנטיביוטיקה (דוקסיציקלין, סרסייקלין), קלינדמיצין טופיקלי.
דלקת: רטינואידים (נוגדי דלקת), דפסון, סטרואידים (הזרקה לתוך נגע).
איזוטרטינואין פועל על כל ארבעת המנגנונים ולכן הוא הטיפול היעיל ביותר.
IGF-1: מגביר ייצור חלב דרך מסלול mTOR. מוגבר בצריכת חלב (במיוחד דל-שומן!) ובמזון עם אינדקס גליקמי גבוה.
אנדרוגנים מהאדרנל: DHEA-S, טסטוסטרון מהשחלות. מוגברים ב-PCOS.
אצל נשים: ספירונולקטון וגלולות משולבות פועלים נגד אנדרוגנים.
אצל גברים: אין נוגד אנדרוגן מערכתי בטוח. קלסקוטרון טופיקלי יכול.
לכן טיפול באנטיביוטיקה לבד (טופיקלית או מערכתית) בלי BPO מוביל לעמידות.
BPO מייצר רדיקלים חמצוניים שמפרקים את מבנה הביופילם ופועל גם על חיידקים עמידים.
שיעור עמידות C. acnes לאריתרומיצין: מעל 60%. לקלינדמיצין: 30-50%. לדוקסיציקלין: פחות מ-5%.
לכן ההנחיות דורשות שילוב BPO עם כל אנטיביוטיקה.
💊 טופיקליים - הבסיס של כל תוכנית טיפול
רטינואידים טופיקליים מקבלים המלצה חזקה: אדפלן (adapalene) 0.1% ו-0.3%, טרטינואין (tretinoin), טזרוטן (tazarotene), וטריפרוטן (trifarotene). טריפרוטן הוא חידוש: סלקטיבי לקולטן RAR-gamma, מאושר מגיל 9, מתאים גם לאקנה בגו (גב, חזה, כתפיים).
BPO מקבל המלצה חזקה בריכוז 2.5-10%. מחקרים מראים ש-2.5% יעיל כמעט כמו 10% עם פחות גירוי.
אנטיביוטיקה טופיקלית (קלינדמיצין 1%) מומלצת רק בשילוב עם BPO, לעולם לא לבד.
שילובים קבועים מומלצים בהמלצה חזקה: אדפלן/BPO, טרטינואין/BPO (שילוב חדש), שילוש קלינדמיצין/אדפלן/BPO.
קלסקוטרון 1% קרם, נוגד אנדרוגן טופיקלי ראשון מסוגו, מקבל המלצה מותנית.
טרטינואין 0.025-0.1%: הוותיק, יעיל, גירוי בינוני. פורמולציות ממיקרנות (0.05% קרם, 0.08% קרם): ספיגה טובה יותר, פחות גירוי.
טזרוטן 0.045% קרם: חדש, חזק, פחות גירוי מ-0.1%.
טריפרוטן 0.005% קרם: סלקטיבי ל-RAR-gamma, מאושר לפנים וגו מגיל 9.
כל הרטינואידים: להתחיל לאט (כל יומיים בשבוע הראשון), להגביר הדרגתית.
טרטינואין 0.1%/BPO 3% קרם (Twyneo): שילוב חדש, טרטינואין מוקפסל שמונע פירוק.
קלינדמיצין/BPO ג'ל (Duac, BenzaClin): אנטיביוטי + BPO.
אדפלן/קלינדמיצין 1%/BPO 3% ג'ל (Cabtreo): שילוש, פעם ביום.
העיקרון: יותר מנגנונים = יותר יעילות + פחות עמידות.
BPO כשטיפה (wash): חשיפה 2-5 דקות ואז שטיפה. פחות גירוי, עדיין יעיל. מתאים לעור רגיש ולשילוב עם רטינואידים.
חשוב: BPO מלבין בגדים ומצעים. להזהיר מטופלים!
BPO לבד מפחית C. acnes ב-95% תוך שבוע.
עם קלינדמיצין: יעיל יותר ומונע עמידות.
לא ידועה עמידות חיידקית ל-BPO גם אחרי עשרות שנות שימוש.
⚠️ אנטיביוטיקה - מתי, כמה זמן, ואיך למנוע עמידות
תופעות לוואי עיקריות: דלקת ושט (לקחת עם מים, לא לשכב 30 דקות), רגישות לשמש, וזיהום פטרייתי נרתיקי בנשים.
מינוציקלין מקבל המלצה מותנית: יעילות דומה אבל עם פרופיל תופעות פחות נוח (סחרחורות, שינויי צבע בעור, ובנדיר זאבת מושרית).
סרסייקלין היא טטרציקלין חדשה בטווח צר, מאושרת מגיל 9, ספציפית יותר ל-C. acnes עם פחות פגיעה בפלורת המעי. המלצה מותנית בגלל עלות גבוהה.
אזיתרומיצין לא מומלץ כברירת מחדל (סיכון לעמידות).
הכלל החשוב ביותר: אנטיביוטיקה מערכתית תמיד בשילוב עם BPO, למשך הזמן הקצר ביותר (בדרך כלל 3-4 חודשים), ומעבר לטיפול טופיקלי תחזוקתי אחרי שיש שליטה.
משך: 3-4 חודשים, לא יותר.
תופעות: דלקת ושט (לקחת עם כוס מים מלאה, בישיבה, לא לפני שינה), רגישות לשמש (להזהיר על הגנה!), זיהום פטרייתי נרתיקי (30% בנשים), בחילה.
התוויות נגד: הריון, הנקה, ילדים מתחת ל-9 (שיניים).
אינטראקציות: מוצרי חלב, ברזל, נוגדי חומצה מפחיתים ספיגה (הפרש שעתיים).
לא לתת עם איזוטרטינואין (סיכון ללחץ תוך-גולגולתי).
היתרון על מינוציקלין: פחות תופעות מרכזיות, פחות שינויי צבע, זול יותר.
ערים שבהן שימוש באנטיביוטיקה לאקנה גבוה מראות שיעורי עמידות גבוהים יותר.
אסטרטגיות מניעה: (1) BPO תמיד בשילוב, טופיקלי או שטיפה. (2) משך טיפול קצר, 3-4 חודשים. (3) לא להחליף בין אנטיביוטיקה שונות (עמידות צולבת). (4) רטינואיד כתחזוקה אחרי גמילה מאנטיביוטיקה. (5) לשקול איזוטרטינואין מוקדם יותר במקום מחזורים חוזרים של אנטיביוטיקה. (6) אזיתרומיצין: להימנע (עמידות גבוהה).
טווח פעולה צר: פעילות טובה על C. acnes אבל פחות על חיידקי מעי.
התוצאה: פחות שלשולים, פחות זיהומי פטריות.
מינון פשוט: פעם ביום, עם או בלי אוכל.
מחקרי פאזה 3 (CONNECT 1 ו-2): הפחתה של 18-22% בנגעים דלקתיים מעל פלצבו.
תופעות: בחילה קלה (7%). ללא סחרחורת או שינויי צבע.
העלות: משמעותית. בארצות הברית כ-500-700 דולר לחודש ללא ביטוח. לכן AAD נתנה המלצה מותנית.
💪 איזוטרטינואין - מה חדש ב-2024
המינון: התחלת טיפול במינון 20 מיליגרם ליום. שקילת העלאת מינון בהתאם לתגובה הקלינית ולסבילות תופעות הלוואי. משך הטיפול נקבע לפי התגובה הקלינית ולא לפי מינון מצטבר.
חידוש חשוב בניטור: ספירת דם לא נדרשת בחולים בריאים. בדיקות כבד ושומנים מומלצות אבל בתדירות מופחתת אם תקינות בהתחלה.
בטיחות: מחקרי אוכלוסייה גדולים לא מצאו קשר מוגבר בין איזוטרטינואין לבין מחלת מעי דלקתית (IBD) או מצבים נפשיים כולל דיכאון. זו הצהרה חשובה שמשנה את השיח.
כמובן, מניעת הריון היא חובה מוחלטת (הריון בזמן איזוטרטינואין = מומים חמורים). תופעות לוואי שכיחות: יובש שפתיים (כמעט 100%), יובש עור ועיניים, כאבי שרירים.
העלאת מינון: בהתאם לתגובה הקלינית ולסבילות תופעות הלוואי.
משך הטיפול נקבע לפי התגובה הקלינית ולא לפי מינון מצטבר. לקחת עם ארוחה שמנה (ספיגה טובה פי 2-3).
פורמולציית Lidose: ניתנת ללא אוכל.
בדיקות: בדיקת בסיס: כבד, שומנים, בדיקת הריון (נשים). חודש 1-2: כבד, שומנים, הריון. אחר כך: בדיקת הריון חודשית, כבד ושומנים כל 2-3 חודשים אם תקינים.
ספירת דם: לא נדרשת.
דיכאון ואובדנות: מחקרי אוכלוסייה (כולל מחקר שוודי על מעל 25,000 מטופלים) לא מצאו עלייה בסיכון.
לעומת זאת: אקנה חמורה עצמה קשורה לדיכאון, וטיפול מוצלח באקנה משפר מצב נפשי. הנחיות AAD 2024 מצהירות זאת במפורש.
עדיין מומלץ: מעקב קליני רגיל, הקשבה למטופל, הפנייה אם יש דאגה.
לא מומלץ: סינון פסיכיאטרי שגרתי לפני איזוטרטינואין.
שכיח (20-50%): כאבי שרירים ומפרקים, דימום מהאף (יובש רירית), כאב ראש.
בינוני (5-20%): עלייה בשומני דם (טריגליצרידים), עלייה באנזימי כבד, דילול שיער זמני.
נדיר (פחות מ-1%): לחץ תוך-גולגולתי מוגבר (לא לשלב עם טטרציקלינים!), דלקת לבלב (בטריגליצרידים מעל 500), ירידה בראייה לילית.
הריון: סיכון מוחלט. מומים חמורים ב-25-30% מהריונות שנחשפו.
לכן: מניעת הריון היא לא אופציה, היא חובה.
👩 טיפול הורמונלי - ספירונולקטון וגלולות משולבות
ספירונולקטון מקבל המלצה מותנית בהנחיות AAD 2024. מינון: 25-200 מיליגרם ביום, בדרך כלל מתחילים ב-50-100 ומעלים לפי תגובה.
שינוי חשוב: ניטור אשלגן לא נדרש בנשים בריאות ללא גורמי סיכון. ניטור מומלץ רק למטופלות מבוגרות, עם מחלות כליה או לב, או שנוטלות תרופות שמעלות אשלגן.
התוויית נגד מוחלטת: הריון (גורם לפגמים בעובר זכר). תופעות שכיחות: אי-סדירות במחזור (30-50%), רגישות בשדיים, סחרחורת.
גלולות למניעת הריון משולבות (COCPs) מקבלות המלצה מותנית. ארבע מאושרות FDA לאקנה. כולן מכילות אסטרוגן שמעלה SHBG ומפחית טסטוסטרון חופשי.
העלאה: אחרי 4-6 שבועות ל-100 מיליגרם.
מקסימום: 200 מיליגרם (נדיר שצריך).
תגובה: 2-3 חודשים.
ניטור: בדיקת בסיס של אשלגן וקריאטינין. אחר כך: אין צורך בנשים בריאות מתחת ל-45 ללא גורמי סיכון.
ניטור אשלגן מומלץ: מעל 45, מחלת כליה, טיפול במעכבי ACE/ARB, נוגדי דלקת כרוניים.
תופעות: אי-סדירות מחזור (30-50%, אפשר לפתור עם גלולות), רגישות בשדיים (10-15%), משתן (שבוע ראשון), עייפות.
שילוב עם גלולות: נפוץ ויעיל. מסדיר מחזור ומספק מניעת הריון.
דרוספירנון: פרוגסטין עם פעילות נוגדת אנדרוגן עצמית.
נורג'סטימט: פרוגסטין עם פעילות אנדרוגנית מינימלית.
להימנע: לבונורג'סטרל, נורתינדרון (פרוגסטינים אנדרוגניים).
תגובה: 2-3 חודשים.
התוויות נגד: היסטוריה של קריש, מיגרנה עם הילה, עישון מעל גיל 35, סרטן שד.
ההנחיות נתנו המלצה מותנית בגלל שונות בהעדפות מטופלות לגבי הורמונים.
איזוטרטינואין עדיף כש: אקנה חמורה/נודולרית, צלקות פעילות, כישלון טיפולים אחרים, המטופל/ת רוצה פתרון ולא ניהול כרוני.
שילוב: לעתים איזוטרטינואין ואז ספירונולקטון כתחזוקה (למניעת הישנות).
המטופלת צריכה לשמוע את שני הצדדים ולהחליט.
💉 גישה פרוצדורלית - מה ההנחיות אומרות
AAD מספקת הצהרה על הזרקות סטרואיד לתוך נגע לנודולות וציסטות גדולות כטיפול משלים. טריאמצינולון 2.5-5 מיליגרם/מיליליטר (מדולל) מוזרק 0.05-0.1 מיליליטר לנגע.
פילינגים כימיים (חומצה גליקולית 20-70%, חומצה סליצילית 20-30%) נפוצים בפרקטיקה כטיפול משלים.
לגבי לייזר ואור: ההנחיות ממליצות נגד הוספת אור רחב-טווח לאדפלן. לגבי לייזרים אחרים אין מספיק ראיות. בפועל, PDL משמש לאדמומיות שאריתית, ולייזר CO2 פרקציונלי לצלקות אקנה (לא לאקנה פעילה).
מזרק: מחט 30G, נפח 0.05-0.1 מיליליטר לנגע.
טכניקה: הזרקה ישירה למרכז הנגע, עד הלבנה קלה. לא יותר מ-0.1 מיליליטר לנגע בודד.
סיכוני שימוש יתר: שקע בעור (אטרופיה), כלי דם מורחבים, בהרת. השקע בדרך כלל חולף אחרי 6-12 חודשים.
אינדיקציה: נודולות/ציסטות כואבות בודדות, לפני אירוע חשוב, סיכון גבוה לצלקת.
חומצה סליצילית (20-30%): חומצת BHA, מסיסה בשומן ולכן חודרת לזקיק ומפרקת פקקי קרטין. מתאימה לאקנה קומדונלית.
פרוטוקול: כל 2-4 שבועות, 4-6 טיפולים.
שילוב עם רטינואיד: להפסיק רטינואיד 3-5 ימים לפני ולחדש 3-5 ימים אחרי.
אין מחקרים אקראיים גדולים, לכן AAD לא הוציאה המלצה פורמלית.
אין מספיק ראיות: אור כחול (415 ננומטר), אור אדום (630 ננומטר), IPL, PDL.
PDL (585/595 ננומטר): יעיל לאדמומיות שאריתית אחרי אקנה, לא לאקנה פעילה.
טיפול פוטודינמי (PDT) עם ALA: מחקרים מראים יעילות אבל תופעות לוואי חמורות (כאב, אדמומיות למשך שבועות).
לייזר CO2/ארביום פרקציונלי: לצלקות אקנה, לא לאקנה פעילה.
🔍 אקנה במבוגרים ובנשים - אבחנה מבדלת וגישה שונה
לפני תחילת טיפול, חשוב לשלול אבחנות מבדלות: רוזצאה פפולופוסטולרית (ללא קומדונים, עם כלי דם מורחבים ואדמומיות מרכזית), דרמטיטיס סביב הפה, זיהום פטרייתי של זקיקים (נגעים אחידים בגו, מגרדים), ואקנה מושרית תרופות (סטרואידים, ליתיום).
בנשים עם אקנה חמורה, שיעור יתר, אי-סדירות במחזור, או נשירת שיער: לבדוק הורמונים. PCOS נמצאת ב-20-40% מנשים עם אקנה של מבוגרים.
הגישה הטיפולית שונה: רטינואידים טופיקליים + BPO כבסיס, אבל ספירונולקטון או גלולות הם הטיפול המערכתי העיקרי (ולא אנטיביוטיקה).
דרמטיטיס סביב הפה: פפולות קטנות סביב פה/אף, שימור של גבול השפה, קשורה לסטרואידים בפנים.
זיהום פטרייתי של זקיקים (Malassezia): פפולות אחידות בגו, מגרדות, לא מגיבות לאנטיביוטיקה. טיפול: נוגד פטריות.
זיהום גראם-שלילי של זקיקים: אחרי אנטיביוטיקה ממושכת, פוסטולות סביב האף.
אקנה מושרית תרופות: ליתיום, פניטואין, סטרואידים, ציקלוספורין. נגעים אחידים, ללא קומדונים, הופעה פתאומית.
מה לבדוק: טסטוסטרון כולל (תקין: מתחת ל-70 ננוגרם/דציליטר), טסטוסטרון חופשי, DHEA-S (מקור אדרנלי), 17-OH פרוגסטרון (שלילת היפרפלזיה מולדת של האדרנל, לבדוק בבוקר).
אם חשד PCOS: אולטרסאונד שחלות, אינסולין/גלוקוז, שומנים.
ממצאים שדורשים הפנייה לאנדוקרינולוג: טסטוסטרון מעל 200 (לשלול גידול), DHEA-S מעל 700 (לשלול גידול אדרנלי), סימני גבריות מהירים.
אם צריכה מניעת הריון: גלולות עם דרוספירנון + ספירונולקטון.
קו שני: איזוטרטינואין (אם כישלון), אבל לזכור: 30-40% הישנות אחרי איזוטרטינואין באקנה הורמונלית.
לכן: חלק מהמומחים ממליצים ספירונולקטון כתחזוקה אחרי איזוטרטינואין.
קלסקוטרון 1% קרם: אפשרות טופיקלית שחוסמת אנדרוגנים מקומית, מתאימה לנשים שלא רוצות טיפול מערכתי.
עבודת צוות: דרמטולוג + גינקולוג/אנדוקרינולוג אם יש PCOS או עודף אנדרוגנים.
שורה תחתונה
הנחיות AAD 2024 מביאות שלושה שינויים עיקריים: הגבלת אנטיביוטיקה (תמיד עם BPO, תמיד קצר), פישוט ניטור איזוטרטינואין (ללא ספירת דם, ללא חשש ממחלת מעי דלקתית), וחיזוק הגישה ההורמונלית (ספירונולקטון ללא ניטור אשלגן בנשים בריאות). תרופות חדשות כמו קלסקוטרון, טריפרוטן וסרסייקלין מרחיבות את ארגז הכלים אבל העלות מגבילה גישה.
הבנה טובה יותר של ביופילם C. acnes עשויה להוביל לטיפולים ממוקדים שלא מבוססים על אנטיביוטיקה. טיפולים מבוססי מיקרוביום (פרוביוטיקה טופיקלית, פאג'ים) נמצאים בשלבים מוקדמים. שילובים חדשים (שילוש קבוע) מפשטים את הטיפול ומשפרים היענות. והשאלה הפתוחה: האם איזוטרטינואין במינון נמוך ולזמן ארוך יותר נותן תוצאות טובות עם פחות תופעות?
📋 פרטי מקור ומחבר
מאת: ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין | מנתח מוהס (FACMS)
מבוסס על:
Guidelines of Care for the Management of Acne Vulgaris
Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al.
J Am Acad Dermatol, 2024
הערת עריכה: תוכן זה נכתב ונערך על ידי ד"ר יהונתן קפלן ומבוסס על המאמר המקורי.
אין להסתמך על תוכן זה ללא קריאת המקור המלא.