שלפוחיות, ניתוק עור, סטיבנס ג'ונסון, TEN, SJS, Stevens-Johnson, toxic epidermal necrolysis, חירום, אשפוז, Nikolsky, מוקוזה
Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-TEN)
תסמונת סטיבנס-ג'ונסון / TEN
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
תסמונת סטיבנס-ג'ונסון / נמק אפידרמלי טוקסי (תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN)) - ספקטרום של תגובות חמורות לתרופות עם נשל עורי ומעורבות ריריות. מופיע 7-21 ימים מתחילת התרופה (אנטי-קונבולסנטים עד חודשיים).
סיווג ע"פ היקף הנשל:
• פחות מ-10% = SJS (תמותה כ-5%)
• 10-30% = תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN) overlap
• מעל 30% = TEN (תמותה כ-30%)
סימן ניקולסקי (Nikolsky sign): לחיצה עדינה לרוחב על עור תקין גורמת להתקלפות אפידרמיס - חיובי ב-תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN). סימן אסבו-הנסן (Asboe-Hansen sign): לחיצה על בועה שלמה גורמת להתפשטותה לטרלית.
ניקוד אלגוריתם לביוס תרופתי (ALDEN) להערכת סיבתיות תרופה.
מדד SCORTEN (Score of Toxic Epidermal Necrolysis):
- 0-1 נקודות: תמותה 3%
- 2 נקודות: תמותה 12%
- 3 נקודות: תמותה 35%
- 4 נקודות: תמותה 58%
- 5+ נקודות: תמותה מעל 90%
מדד SCORTEN 3 ומעלה = תמותה מעל 35%.
תרופות בסיכון גבוה ל-תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN):
• Allopurinol
• Carbamazepine, Lamotrigine, Phenytoin, Phenobarbital
• Sulfonamides (טרימתופרים (TMP)-סולפמתוקסזול (SMX))
• Nevirapine
• Piroxicam
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 20): טיפול ב-תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN): אין קונצנזוס על טיפול מערכתי אופטימלי. אפשרויות: Cyclosporine (עדות טובה יחסית), אימונוגלובולין תוך-ורידי (IVIG), Etanercept (דיווחי מקרה), סטרואידים מערכתיים (שנוי במחלוקת). מדד SCORTEN לפרוגנוזה: חובה לחשב ביום 1 וביום 3. אנטיגן לויקוציטי אנושי (HLA)-B*15:02 (Carbamazepine) ו-HLA-B*58:01 (Allopurinol): בדיקות גנטיות מונעות, מומלצות לפני רישום בקבוצות סיכון.
אבחנה מבדלת:
•Erythema Multiforme: נגעי מטרה אמיתיים, פיזור אקראלי, שטח גוף (BSA) מתחת ל-10%, קשר ל-נגיף הרפס סימפלקס (HSV)
•תסמונת עור קלוף סטפילוקוקלית (SSSS): ניתוק שטחי (תוך אפידרמלי), ילדים, ללא מעורבות ריריות
•Generalized bullous פריחת תרופה קבועה (FDE): היסטוריה של נגעים קודמים באותם אתרים, גבולות חדים
•Pemphigus Vulgaris: בועות רפויות, ארוזיות כרוניות, אימונופלואורסצנציה ישירה חיובית (DIF)
אנמנזה
הופעה ומהלך: רשימת תרופות מלאה כולל תזמון מדוייק (7-21 ימים מהתחלת התרופה, אנטי-קונבולסנטים עד חודשיים). מהלך וקצב התקדמות התפרחת.
תסמינים מקומיים: כאב בעור. תסמיני ריריות: עיניים (צריבה, פוטופוביה, טשטוש ראיה), פה (דיספאגיה), אנוגניטליה (צריבה, דימום).
טריגרים והקשרים: לא דווח.
תסמינים מערכתיים: חום, חולשה.
חשיפה: רקע של ממאירויות.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
חום, טכיקרדיה. עור - מקולות פורפוריאליות או בגוון אדום-אפור מתמזגות. ניקולסקי חיובי. Asboe-Hansen sign חיובי. בועות רפות. הערכת היקף נשל עורי (% שטח גוף (BSA)). ריריות - ארוזיות כואבות בעיניים, פה וגניטליה. בדיקת ציפורניים ושיער.
סיכום
מתאים ל-Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis (תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN)).
הוסבר כי מדובר בתגובה חמורה לתרופה הדורשת אשפוז דחוף.
המלצות
בירור
-מעבדה: ס"ד, כימיה מלאה עם תפקודי כבד, תפקודי כליות, תרביות. ביופסיה לפרוזן ופראפין. ייעוצי עיניים, אא"ג, נשים/אורולוג.
-ניקוד SCORTEN להערכת פרוגנוזה (ביום 1+3): גיל מעל 40, ממאירות, דופק מעל 120, שטח גוף (BSA) detached מעל 10%, חנקן אוריאה בדם (BUN) מעל 28, ביקרבונט מתחת ל-20, גלוקוז מעל 252.
-הפניה ליחידת כוויות/טיפול נמרץ (ICU) אם שטח גוף (BSA) detachment מעל 10%. מרכזי כוויות בישראל: שיבא (תל השומר), סורוקה (באר שבע), רמב"ם (חיפה).
טיפול
-הפסקה מיידית של כל תרופה לא הכרחית. בפרט תרופות הידועות כגורמות ל-תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN).
-הפניה דחופה לאשפוז.
-טיפול: Cyclosporine במינון 3-5 מ"ג לק"ג ליום: העדות הטובה ביותר לירידה בתמותה ובהתקדמות. אימונוגלובולין תוך-ורידי (IVIG): שנוי במחלוקת (מנגנון anti-FasL), 2-4 ג/ק"ג מינון כולל. Etanercept במינון 25-50 מ"ג תת-עורי (SC): נתונים מבטיחים.
-טיפול בפצעים כמו כוויות: חבישות לא-דביקות, שליטה בטמפרטורה, תמיכה תזונתית.
מעקב
-סיבוכים ארוכי טווח: עין יבשה/סימבלפרון (90%), הצרויות ריריות, שינויי פיגמנטציה, דיסטרופיה של ציפורניים, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD).
מרשם
-PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d in 2 divided doses (most evidence-based for SJS-TEN) - 1OP
-SC ETANERCEPT (Enbrel) 25 mg x2 (days 0, 3, 7 - anti-TNF rescue) - 1OP
-Topical Eye: MOXIFLOXACIN 0.5% drops x4/d + preservative-free lubricant drops q1-2h - 1OP
-Topical Wound care: petrolatum gauze + non-adhesive dressings to denuded areas - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 20.. . 2024
- Frantz R, Huang S, Are A, Motaparthi K. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management. Medicina (Kaunas). 2021. DOI: 10.3390/medicina57090895. PMID: 34577817
- SJS/TEN. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
מאמרים קשורים
פריחות תרופתיות: סקירה מקיפה
סקירותDrug Eruptions: A Comprehensive Review
תסמונת סטיבנס-ג'ונסון / נמק אפידרמלי טוקסי (SJS/TEN): סקירה מקיפה
סקירותStevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis: A Comprehensive Review
תגובות תרופתיות בדרמטולוגיה: סקירה מקיפה
סקירותDrug Reactions in Dermatology: Comprehensive Review
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il