אלרגיה לתרופה, פריחה מתרופה, drug eruption, exanthematous, morbilliform, אנטיביוטיקה, גרד, פריחה מפושטת, drug rash, תרופות
מבוא
תפרחות תרופתיות הן מהמצבים השכיחים ביותר שנראים בייעוץ דרמטולוגי באשפוז. הסוג השכיח ביותר הוא exanthematous (morbilliform) drug eruption.
סימן ניקולסקי (Nikolsky sign): לחיצה עדינה לרוחב על עור תקין - חיובי ב-תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN) (ניתוק אפידרמלי), שלילי בתפרחת תרופתית פשוטה.
תגובות עוריות חמורות לתרופות (SCAR) - יש לשלול:
• תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN): מעורבות רירית, ניתוק אפידרמלי, מטרות לא-אופייניות
• תגובת תרופה עם אאוזינופיליה ותסמינים מערכתיים (DRESS): אאוזינופיליה, מעורבות כבד, latency 2-8 שבועות, חום, לימפאדנופתיה
• פוסטולוזיס אקסנתמטית כללית חריפה (AGEP): פוסטולות סטריליות, חום, הופעה תוך פחות מ-4 ימים
פריחת תרופות (DRESS): latency 2-8 שבועות. חום, פריחה מפושטת, לימפאדנופתיה, אאוזינופיליה, לימפוציטים אטיפיים, הפטיטיס (90%). ניקוד RegiSCAR (Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions) מעל 5 = DRESS ודאי. תגובת נגיף הרפס אנושי (HHV)-6 (נגיף הרפס אנושי 6) reactivation אופיינית.
תרופות שכיחות ב-DRESS:
• Allopurinol
• Carbamazepine, Phenytoin, Lamotrigine
• Sulfonamides
• Dapsone
טיפול: סטרואידים סיסטמיים (Prednisone 1-2 מ"ג/ק"ג/יום), ירידה איטית 8-12 שבועות (הישנות שכיחה!).
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 21): בדיקות פרמקוגנומיות מונעות: אנטיגן לויקוציטי אנושי (HLA)-B*58:01 לפני רישום Allopurinol (DRESS/SJS), HLA-B*15:02 לפני Carbamazepine באוכלוסיות אסיאתיות (תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN)), HLA-A*31:01 לפני Carbamazepine באוכלוסיות אירופאיות (DRESS). הערכת סיבתיות: אלגוריתם Naranjo, כרונולוגיה (5-14 ימים מתחילת תרופה), שיפור עם הפסקה. DRESS: latency ארוך (2-8 שבועות), שחזור ויראלי HHV-6.
אבחנה מבדלת:
•Viral exanthem: חום, שלב פרודרומלי, ללא קשר לתרופה
•Morbilliform drug eruption: ללא מעורבות מערכתית, חולף עם הפסקת תרופה
•Secondary syphilis: פפולות בכפות ידיים ורגליים, סרולוגיה חיובית
•Guttate psoriasis: פפולות עם קשקש כסוף, קשר לסטרפטוקוק
אנמנזה
הופעה ומהלך: פניה בשל פריחה מפושטת שהופיעה לפני מספר ימים. התפרחת החלה בגו והתפשטה לגפיים.
תסמינים מקומיים: גרד מפושט, ללא כאב בעור, ללא שלפוחיות או ניתוק עור. ללא מעורבות ריריות (פה, עיניים, גניטליה).
טריגרים והקשרים: החל/ה ליטול תרופה חדשה כ-7-14 ימים לפני הופעת הפריחה.
תסמינים מערכתיים: ללא חום, ללא כאבי פרקים, ללא בצקת פנים, ללא תחושת חולי כללית.
חשיפה: תרופה חדשה - [שם התרופה]. ללא רגישויות תרופתיות ידועות בעבר.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
תפרחת מאקולופפולרית (morbilliform) אריתמית מפושטת בגו וגפיים. ללא מעורבות ריריות. ללא שלפוחיות, ללא ניתוק אפידרמלי. Nikolsky שלילי. ללא בצקת פנים. ללא לימפדנופתיה.
סיכום
מתאים ל-Drug Eruption (Exanthematous).
הוסבר כי מדובר בתגובת רגישות לתרופה. יש להפסיק את התרופה החשודה והתפרחת צפויה לחלוף תוך 1-2 שבועות.
המלצות
בירור
-לשלילת תגובת תרופה עם אאוזינופיליה ותסמינים מערכתיים (DRESS): מעקב מעבדתי: ס"ד, כימיה עם תפקודי כליות וכבד, ליפאז, קריאטין פוספוקינאז (CPK), טרופונין, תפקודי קרישה ותפקודי תריס.
-הפניה לבדיקת רגישות לתרופות (מבחן שחרור אינטרפרון) במרפאות חוץ.
טיפול
-הפסקת התרופה החשודה (בהתייעצות עם הרופא המטפל לגבי חלופה). טיימליין: תפרחת אקסנתמטית 4-14 ימים, אורטיקריאלית 1-3 ימים, פריחת תרופה קבועה (FDE) תוך 24 שעות.
-אסור rechallenge בתגובות חמורות (תסמונת סטיבנס-ג׳ונסון (SJS) / נמק אפידרמלי רעלני (TEN), תגובת תרופה עם אאוזינופיליה ותסמינים מערכתיים (DRESS), פוסטולוזיס אקסנתמטית כללית חריפה (AGEP)).
-קרם Betacorten פעמיים ביום. נגד גרד: Aerius במינון 5 מ"ג פעם ביום. התפרחת צפויה לחלוף תוך 1-2 שבועות מהפסקת התרופה.
-דגלי אזהרה לפניה דחופה: הופעת שלפוחיות, ניתוק עור, כאב בעור, מעורבות ריריות (פה/עיניים/גניטליה), חום, בצקת פנים.
-תיעוד רגישות לתרופה בתיק הרפואי.
-בדיקת אנטיגן לויקוציטי אנושי (HLA) לפני טיפול: HLA-B*5801 לפני Allopurinol (חובה בסיניים, קוריאנים, אפרו-אמריקאים). HLA-B*1502 לפני Carbamazepine (דרום-מזרח אסיה). HLA-A*3101 לפני Carbamazepine (אירופאים).
-בדיקת Patch testing 6 שבועות לאחר החלמה: עוזר לזהות תרופה ספציפית (רגישות 50-70%).
מעקב
-מעקב לפי הצורך.
מרשם
-Topical BETAMETHASONE VALERATE (Betacorten) 0.1% Crm x2/d - 1OP
-PO DESLORATADINE (Aerius) 5 mg x1/d - 1OP
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (4)
- Drug Reactions. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 21.. . 2024
- Cutaneous Reactions to Drugs. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Wei BM, Fox LP, Kaffenberger BH, et al.. Drug-induced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Part I. Epidemiology, pathogenesis, clinicopathological features, and prognosis. J Am Acad Dermatol. 2023. DOI: 10.1016/j.jaad.2023.02.072. PMID: 37516359
- Hung SI, Mockenhaupt M, Blumenthal KG, et al.. Severe cutaneous adverse reactions. Nat Rev Dis Primers. 2024. DOI: 10.1038/s41572-024-00514-0. PMID: 38664435
מאמרים קשורים
פריחות תרופתיות: סקירה מקיפה
סקירותDrug Eruptions: A Comprehensive Review
תסמונת סטיבנס-ג'ונסון / נמק אפידרמלי טוקסי (SJS/TEN): סקירה מקיפה
סקירותStevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis: A Comprehensive Review
תגובות תרופתיות בדרמטולוגיה: סקירה מקיפה
סקירותDrug Reactions in Dermatology: Comprehensive Review
רעילות דרמטולוגית של מעכבי Checkpoint חיסוניים
Game ChangersCheckpoint Inhibitor Dermatology Toxicities
תגובת תרופה עם אאוזינופיליה ומעורבות סיסטמית (DRESS/DIHS): אבחנה, טיפול ותוצאות ארוכות טווח
JAAD CMEDrug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS/DIHS): Diagnosis, Management and Long-term Sequelae
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.ilטמפלייטים קשורים
אריתרודרמהErythrodermaפריחת פוסטולות חריפה מוכללת (AGEP)Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP)פריחת תרופות קבועהFixed Drug Eruptionתסמונת סטיבנס-ג'ונסון / TENStevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-TEN)תגובת תרופה עם אאוזינופיליה (DRESS)Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)
