דילוג לתוכן הראשי
חזרה לרשימה
שלפוחיות, PV, pemphigus vulgaris, פמפיגוס, שלפוחיות רפויות, Nikolsky, IgG, desmoglein, ריריות, ריטוקסימאב

Pemphigus Vulgaris

פמפיגוס וולגריס

ד"ר י. קפלן·

מבוא
Pemphigus Vulgaris: מחלת עור בועית אוטואימונית חמורה הנגרמת מנוגדנים כנגד Desmoglein 3 (ריריות) ו-Desmoglein 1 (עור). מעורבות רירית הפה ב-50-70% מהמקרים כסימן ראשון. שלפוחיות רפויות (flaccid) שנקרעות בקלות ומשאירות ארוזיות כואבות. Nikolsky חיובי. מחלה מסכנת חיים ללא טיפול. סימן ניקולסקי (Nikolsky sign): לחיצה עדינה לרוחב על עור תקין בסמוך לנגע גורמת להתקלפות אפידרמיס, מעיד על אקנתוליזה. סימן אסבו-הנסן (Asboe-Hansen sign): לחיצה על בועה שלמה גורמת להתפשטותה לטרלית - מעיד על הפרדה אינטרא-אפידרמלית. שכיחות 0.5-3.2/100,000. שכיחה יותר ביהודים אשכנזים ובאוכלוסיות ים-תיכוניות. אימונופלואורסצנציה ישירה (DIF): intercellular IgG ו-C3 ("chicken wire" pattern). Rituximab אושר כקו ראשון (מחקר RITUX3). תמותה ירדה מ-75% ל-5-10% עם טיפול מודרני. תרופות הגורמות לפמפיגוס: Penicillamine (שכיח ביותר), ACE inhibitors (Captopril, Enalapril), Rifampin, NSAIDs, Cephalosporins.
אבחנה מבדלת:
•פמפיגואיד בולוזי (Bullous Pemphigoid): בועות מתוחות (tense), סימן ניקולסקי שלילי (Nikolsky sign), שכיח בקשישים, ללא מעורבות ריריות ברוב המקרים
•Paraneoplastic Pemphigus: קשור לממאירות (לימפומה, CLL), stomatitis חמורה עמידה לטיפול, DIF עם IgG intercellular + BMZ
•פמפיגוס פוליאציאוס (Pemphigus foliaceus): עורי בלבד ללא מעורבות רירית, anti-Dsg1, קשקש וגלדים שטחיות
•Aphthous stomatitis: מוגבל לפה בלבד, כיבים בודדים, self-limited תוך 1-2 שבועות
•תסמונת סטיבנס-ג'ונסון/TEN (SJS/TEN): תרופתי, נגעי מטרה (target lesions), נמק אפידרמלי מלא
אנמנזה
פניה בשל פצעים כואבים ברירית הפה ו/או שלפוחיות רפויות בעור. הופעה ומהלך: הנגעים הופיעו לפני מספר שבועות. הנגעים בפה הופיעו ראשונים, ולאחר מכן הופיעו שלפוחיות בעור שנקרעות בקלות ומשאירות ארוזיות פתוחות. המצב הולך ומחמיר. תסמינים מקומיים: כאב בפה, קושי משמעותי באכילה ובשתיה. טריגרים והקשרים: ירידה במשקל כתוצאה מקושי באכילה. תסמינים מערכתיים: ללא חום. תשישות עקב כאב כרוני. חשיפה: ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה. בירור קודם: ללא רקע ידוע של מחלות אוטואימוניות. ביופסיה ו-DIF קודמים. טיפול קודם: טיפולים שניסה (סטרואידים, Rituximab, Mycophenolate).
בדיקה
ברירית הפה - ארוזיות כואבות. בגו ובגפיים - בועות רפויות (flaccid bullae) על רקע עור תקין, ארוזיות נרחבות מכוסות בגלדים. Nikolsky חיובי. Asboe-Hansen חיובי. ללא מעורבות עינית.
סיכום
מתאים לפמפיגוס וולגריס. הוסבר כי מדובר במחלה אוטואימונית שלפוחיתית חמורה הדורשת טיפול מיידי ומעקב הדוק.
המלצות
בירור
-הפניה לאשפוז להשלמת בירור ותחילת טיפול.
-ביופסיה מגבול נגע פעיל להיסטולוגיה + ביופסיה פרילזיונלית ל-DIF (אימונופלואורסצנציה ישירה).
-בדיקות דם: Anti-Dsg1, Anti-Dsg3 (בדיקת ELISA), ס"ד, כימיה, HBV, HCV, QuantiFERON, G6PD.
טיפול
-טיפול: תרופת Rituximab כקו ראשון (מחקר RITUX3): 1000 מ"ג IV ביום 1 ו-15 + תרופת Prednisone במינון 0.5 מ"ג לק"ג ליום במינון נמוך. עדיף על Prednisone במינון גבוה + תרופה חוסכת סטרואידים. עירוי אחזקה בחודש 6 ו-12.

חלופה

-תרופת Prednisone במינון 1 מ"ג לק"ג ליום + תרופה חוסכת סטרואידים (תרופת MMF 2-3 גרם ליום או תרופת Azathioprine במינון 2-3 מ"ג לק"ג ליום).
-תרופת IVIG 2 גרם לק"ג חלוקה ל-3-5 ימים: למחלה חמורה או עמידה. Plasmapheresis (חילופי פלזמה): במצב חירום, להסרה מהירה של נוגדנים.
מעקב
-מעקב נוגדנים: Anti-Dsg1 ו-Anti-Dsg3 כל 3 חודשים להנחיית הפחתת טיפול. ירידה בטיטר מאפשרת הורדת טיפול.
מרשם
-IV RITUXIMAB 1000 mg on day 1 & 15 (first-line, RITUX3 protocol) - 1OP
-PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d with gradual taper - 1OP
-PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (2-3 g/d, steroid-sparing) - 1OP
-PO AZATHIOPRINE 2-3 mg/kg/d (alternative steroid-sparing) - 1OP

כלים רלוונטיים

מחשבוני ציון רלוונטיים

ABSIS

תרופות הדורשות טופס 29ג

Mycophenolate mofetil

תרופות הדורשות ניטור מעבדתי

MycophenolateAzathioprineCyclophosphamide

כלי עזר נוספים

חיפוש תרופותאינטראקציות תרופתיות

כלים קשורים

ABSIS - מדד חומרת מחלות בועיות

מדריכים קליניים קשורים

אלגוריתם מחלות בולוזיות
מקורות (5)
  1. Stanley JR, Amagai M. Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal scalded-skin syndrome. N Engl J Med. 2006. DOI: 10.1056/NEJMra061111. PMID: 17065642
  2. Malik AM, Tupchong S, Huang S et al. An Updated Review of Pemphigus Diseases. Medicina (Kaunas). 2021. DOI: 10.3390/medicina57101080. PMID: 34684117
  3. Pemphigus Vulgaris. Dermatology (Bolognia, Schaffer, Cerroni), 4th ed, Ch 29. 2018
  4. Fitzpatrick's Dermatology, 10th ed, 2023 - Pemphigus. Fitzpatrick's Dermatology, 9th ed. 2019
  5. Joly P et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet. 2017;389(10083):2031-2040. . . PMID: 28161460

מאמרים קשורים

פמפיגוס וולגריס: סקירה מקיפה

סקירות

Pemphigus Vulgaris: A Comprehensive Review

מחלות שלפוחיתיות אוטואימוניות: סקירה מקיפה

סקירות

Autoimmune Bullous Diseases: A Comprehensive Review

Rituximab כקו ראשון בפמפיגוס: מחקר RITUX 3 ושינוי הפרדיגמה

Game Changers

Rituximab as First-Line for Pemphigus - RITUX 3

פמפיגוס פראנאופלסטי: אבחנה, גידולים ממאירים נלווים וטיפול

JAAD CME

Paraneoplastic Pemphigus: Diagnosis, Associated Malignancies, and Management

Deep Dive

מחלות בולוזיות ואוטואימוניות 2026: מריטוקסימאב ועד דופילומאב - מה השתנה

Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris

N Engl J Med

י"ק

ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).

טמפלייטים קשורים

פמפיגואיד בולוזיBullous Pemphigoidלופוס דיסקואידיDiscoid Lupus Erythematosus (DLE)דרמטומיוזיטיסDermatomyositisמורפיאהMorpheaסרקואידוזיס עוריSarcoidosis (Cutaneous)