הקדמה
פוטודרמטולוגיה עוסקת במחלות עור הנגרמות או מוחמרות על ידי חשיפה לאור אולטרה-סגול (UV) או אור נראה. הקרינה האולטרה-סגולית מתחלקת ל-UVA (320-400 nm), UVB (280-320 nm) ו-UVC (200-280 nm). רוב הפוטודרמטוזות מערבות UVA, החודר עמוק יותר לדרמיס ונוכח לאורך כל שעות היום ועונות השנה.
Polymorphous Light Eruption (PMLE)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
- השכיחות: 10-20% מהאוכלוסייה, הפוטודרמטוזה השכיחה ביותר
- גיל שיא: 20-40, שכיחות גבוהה יותר בנשים ובעורות בהירים
- מנגנון: תגובה חיסונית Th1 מושהית (delayed-type hypersensitivity) לניאו-אנטיגן שנוצר בעור בעקבות חשיפה ל-UV
- Hardening effect: שיפור עם חשיפה הדרגתית במהלך הקיץ
מאפיינים קליניים
- פפולות, ווזיקולות או פלאקים אריתמטוטיים באזורים חשופים לשמש
- הופעה שעות עד ימים לאחר חשיפה (בד"כ תוך 24-72 שעות)
- המורפולוגיה מונומורפית בכל חולה (למרות השם polymorphous)
- אזורים מוגנים בדרך כלל: V of neck, פנים (chronically exposed = tolerant)
טיפול
- הגנה מפני שמש: קרם הגנה רחב-ספקטרום (SPF ≥50, UVA/UVB)
- Hardening: NB-UVB פרופילקטי באביב (15-20 טיפולים)
- Nicotinamide 500 mg x3/d - עדויות מוגבלות
- Hydroxychloroquine 200-400 mg/d - קו שני
- Prednisone - קורס קצר לאפיזודה חריפה
> פרל קליני: Actinic prurigo הוא variant של PMLE עם נטייה משפחתית (HLA-DR4, במיוחד DRB1*0407), שכיח באוכלוסיות ילידיות באמריקה. בניגוד ל-PMLE, הוא מתמשך גם בחורף, מערב את השפתיים (cheilitis), ומופיע בילדות.
Porphyria Cutanea Tarda (PCT)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
- הפורפיריה השכיחה ביותר - 1:10,000-25,000
- חסר ב-Uroporphyrinogen decarboxylase (UROD) - Type I (sporadic, 80%) / Type II (familial)
- טריגרים: אלכוהול, HCV (40-70%), HIV, אסטרוגנים, עומס ברזל, הלוגנים
מאפיינים קליניים
- שבריריות עור על גב כפות הידיים, אמות - שלפוחיות, שחיקות
- Milia - ציסטות אפידרמליות קטנות באתרי ריפוי
- Hypertrichosis - בעיקר בפנים (periorbital, temporal)
- Sclerodermoid changes - באזורים חשופים לשמש
- Hyperpigmentation / Hypopigmentation - באזורים חשופים
אבחנה
| בדיקה | ממצא |
|---|---|
| פורפירינים בשתן | עלייה ב-Uroporphyrins ו-Heptacarboxylporphyrins |
| פורפירינים בצואה | Isocoproporphyrin (פתוגנומוני) |
| Wood's lamp שתן | פלואורסצנציה coral-pink |
| ביופסיה | שלפוחית סאב-אפידרמלית, PAS+ thickened vessels, festooning |
בירור נלווה
- סרולוגיה ל-HCV ו-HIV
- ברזל ופריטין, סטורציית טרנספרין
- מוטציה ל-HFE (hemochromatosis)
- תפקודי כבד
טיפול
- הרחקת טריגרים: אלכוהול, אסטרוגנים, ברזל
- הקזות דם (Phlebotomy): 500 mL כל 2-4 שבועות, עד פריטין <20
- Hydroxychloroquine 100 mg x2/שבוע (low-dose!) - מגביר הפרשת פורפירינים
- טיפול ב-HCV - DAAs מובילים לרמיסיה של PCT
> פרל קליני: Pseudoporphyria מדמה PCT קלינית אך ללא עלייה בפורפירינים. גורמים שכיחים: NSAIDs (naproxen), Furosemide, Tetracyclines, חשיפת tanning beds, ואי-ספיקת כליות (דיאליזה).
Drug Photosensitivity
סיווג
| מאפיין | Phototoxic | Photoallergic |
|---|---|---|
| מנגנון | ישיר - נזק תאי מ-ROS | חיסוני - DTH type IV |
| שכיחות | שכיח (כל אחד) | נדיר |
| Dose-dependent | כן | לא |
| חשיפה קודמת | לא נדרשת | נדרשת (sensitization) |
| קליניקה | Exaggerated sunburn | אקזמטי, גרדני |
| ספקטרום | בעיקר UVA | בעיקר UVA |
| פיזור | מוגבל לחשיפה | עשוי להתפשט |
תרופות שכיחות
Phototoxic:
- Tetracyclines (doxycycline - השכיח ביותר), Fluoroquinolones
- NSAIDs (Piroxicam, Naproxen), Thiazides (Hydrochlorothiazide)
- Amiodarone (blue-gray pigmentation), Voriconazole (SCC risk!)
- 5-FU, Methotrexate (UV recall)
Photoallergic:
- Sunscreens (Oxybenzone, Avobenzone - נדיר)
- NSAIDs טופיקליים (Ketoprofen)
- Fragrances (Musk ambrette)
טיפול
- הפסקת תרופה אחראית
- הגנה מפני שמש (UVA!)
- סטרואידים מקומיים
- Persistent light reaction: NB-UVB desensitization, Azathioprine
> פרל קליני: Voriconazole photosensitivity מהווה גורם סיכון מוכר ל-SCC ואף melanoma בחולים עם טיפול ממושך. מחייב מעקב דרמטולוגי צמוד ובדיקות עור תקופתיות.
Phytophotodermatitis
מנגנון
- מגע עם פורנוקומרינים (psoralens) מצמחים + חשיפה ל-UVA
- תגובה phototoxic (לא אלרגית) - יכולה לקרות בכל אדם
צמחים שכיחים
- הדריים: לימון, ליים, תפוז מר, אשכולית
- אפיאצאות: כרפס, פטרוזיליה, גזר פרסי (Hogweed)
- תאנה (Ficus carica)
מאפיינים קליניים
- אריתמה ושלפוחיות בדפוס ליניארי / גיאומטרי (drip marks, handprints)
- הופעה 24-48 שעות לאחר חשיפה
- היפרפיגמנטציה עזה שנמשכת שבועות-חודשים (Berloque dermatitis)
אבחנה מבדלת
- התעללות בילדים (child abuse) - דפוס לא רגיל
- Contact dermatitis
- צריבה כימית
טיפול
- סטרואידים מקומיים, קומפרסים קרים
- הגנה מפני שמש עד חלוף הדלקת
- HIQ cream להיפרפיגמנטציה שיורית
Chronic Actinic Dermatitis (CAD)
מאפיינים
- Persistent photosensitivity - dermatitis כרונית באזורים חשופים
- אוכלוסייה: גברים מבוגרים, עור כהה, אטופיים
- ספקטרום פעולה: UVB > UVA > visible light
- מיקומים: פנים, צוואר, כפות ידיים, עם חסימת cutoff sign
אבחנה
- Phototesting: MED מופחת ל-UVB ולעיתים UVA ו-visible
- Photopatch testing: שלילת photoallergy
- ביופסיה: spongiotic dermatitis, לעיתים דמוי lymphoma (actinic reticuloid)
טיפול
- הגנה קפדנית מפני שמש (כולל visible light - iron oxide sunscreens)
- סטרואידים מקומיים, Tacrolimus
- Azathioprine 1-2.5 mg/kg/d - קו ראשון סיסטמי
- Cyclosporine, Mycophenolate - חלופות
Sunburn (כוויית שמש)
- תגובה phototoxic חריפה ל-UVB (280-320 nm)
- אריתמה מופיעה 3-5 שעות לאחר חשיפה, שיא ב-12-24 שעות
- Sunburn cells (apoptotic keratinocytes) בהיסטופתולוגיה
- טיפול: קירור, NSAIDs, סטרואידים מקומיים, לחות
★ מסרים עיקריים
- 1PMLE היא הפוטודרמטוזה השכיחה ביותר - hardening פרופילקטי עם NB-UVB יעיל
- 2PCT דורשת בירור HCV, HIV, hemochromatosis - הטיפול הוא הרחקת טריגרים + phlebotomy/HCQ
- 3Drug phototoxicity שכיחה עם doxycycline, NSAIDs, thiazides - הגנה מ-UVA חיונית
- 4Phytophotodermatitis בדפוס ליניארי/גיאומטרי צריכה לעורר חשד - חשוב לשלול התעללות בילדים
📖 מקורות
- 1Lehmann P, Schwarz T. Photodermatoses: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(9):135-141.
- 2Rhodes LE, Bock M, Janssens AS, et al. Polymorphic light eruption occurs in 18% of Europeans. J Invest Dermatol. 2010;130(3):626-628.
- 3Poh-Fitzpatrick MB. Porphyria cutanea tarda. Dermatol Clin. 2014;32(3):369-384.
- 4Singal AK. Porphyria cutanea tarda: recent update. Mol Genet Metab. 2019;128(3):271-281.
- 5Kim WB, Shelley AJ, Engasser K, et al. Drug-induced phototoxicity: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2018;79(6):1069-1075.
- 6Monteiro AF, Rato M, Martins C. Drug-induced photosensitivity: photoallergic and phototoxic reactions. Clin Dermatol. 2016;34(5):571-581.
- 7Lim HW, Morison WL, Kamm M. Chronic actinic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2007;56(1):33-45.
- 8Honigsmann H. Polymorphous light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2008;24(3):155-161.
- 9Crooke A, Haylett AK, Rhodes LE. Phytophotodermatitis: a review and case series. Dermatitis. 2022;33(1):14-20.
- 10Bylaite M, Grigaitiene J, Lapinskaite GS. Photodermatoses: classification, evaluation, and management. Br J Dermatol. 2009;161(Suppl 3):91-97.