גושים מגרדיםגרד כרוני
Prurigo Nodularis
פרוריגו נודולריס
מבוא
נודולים קראטוטיים מגרדים מאוד, לרוב בגפיים, כתוצאה ממעגל גרד-גרד (itch-scratch cycle). קשור למחלות עוריות (אטופיק דרמטיטיס), מחלות סיסטמיות (כליות, כבד, תירואיד), ולמצבים פסיכיאטריים. טיפול מאתגר.
אנמנזה
פניה בשל נודולים מגרדים מאוד בגפיים, המתקיימים מזה חודשים עד שנים. מדווח על גרד כרוני עז, בעיקר בשעות הלילה, הפוגע משמעותית באיכות השינה ובתפקוד היומיומי. לדברי המטופל/ת, ניסיון טיפולי בעבר בקרמים שונים ללא הקלה משמעותית. ללא מחלות רקע ידועות בכליות, בכבד, בבלוטת התריס או סכרת. ללא רקע אטופי ידוע. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה.
בדיקה
בגפיים - נודולים קראטוטיים מוצקים (5-20 מ"מ), היפרפיגמנטריים, עם אקסקוריאציות על פניהם. פיזור סימטרי. "Butterfly sign" - עור הגב מעל הכתפיים חסר נגעים (אזור שאינו נגיש לגרד).
סיכום
מתאים ל-Prurigo Nodularis.
המלצות
בירור
-בירור מערכתי (כמו בבירור גרד): ס"ד, כימיה, תפקודי כבד וכליות, TSH, HbA1c, IgE, HBV, HCV, HIV, סרולוגיות צליאק.
טיפול
-מקומית - קרם Clobetasol 0.05% תחת חסימה (cling wrap) בערב, למשך 4-6 שבועות. Capsaicin 0.025% קרם x4-6/d (depletes substance P). הזרקות Triamcinolone IL לנודולים בודדים.
-נגד גרד - Gabapentin 300-1200 מ"ג ליום, או Pregabalin 75-300 מ"ג/יום. שקילת פוטותרפיה NBUVB.
-טיפולים ביולוגיים - Dupilumab (Anti-IL4/13, Dupixent — FDA אושר 2022 ל-PN, מאושר ל-Prurigo Nodularis).
-במחלה עמידה: Thalidomide 50-200 מ"ג/יום (יעיל מאוד, זהירות: teratogenicity, נוירופתיה פריפרית). Naltrexone 25-50 מ"ג/יום. Apremilast (NK1 receptor antagonist).
מעקב
-ביקורת בעוד חודשיים.
מרשם
-Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Crm x1/d at bedtime under occlusion for 6 weeks - 1OP
-PO GABAPENTIN 300 mg x1/d at bedtime, titrate up to 1200 mg/d - 1OP
-SC DUPILUMAB (Dupixent) 300 mg q2w (FDA-approved for PN) - 1OP
-PO NALTREXONE 50 mg x1/d (refractory pruritus) - 1OP
תמונה קלינית
פרוריגו נודולריס – נודולות קשות מרובות עם משטח אקסקוריאטי על הגפיים
Credit: Katotomichelakis M. et al. | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons