גרד כרוני, פרוריטוס, יובש, xerosis, pruritus, גרד עור, גרד מערכתי, גרד נוירופתי, BII, chronic itch, dry skin, קסרוזיס
מבוא
גרד כרוני (מעל 6 שבועות) הוא תלונה שכיחה בפרקטיקה דרמטולוגית. הסיווג העדכני מבדיל בין ארבע קטגוריות עיקריות: גרד דרמטולוגי (עם נגעי עור ראשוניים - אקזמה, פסוריאזיס, אורטיקריה), גרד מערכתי (ללא נגעי עור ראשוניים - מחלות כליה, כבד, תירואיד, המטולוגיות), גרד נוירופתי (נוטאלגיה פרסטטיקה, brachioradial pruritus, פוסט-הרפטי), וגרד פסיכוגני (דלוזיות של טפילים, דיכאון, חרדה). במקרים רבים קיים מנגנון מעורב (mixed). חשוב להשתמש בכלי הערכה מתוקפים כגון Brief Itch Inventory - BII וסולם VAS לגרד לצורך מעקב אחר חומרת הגרד ותגובה לטיפול.
אפידמיולוגיה: גרד כרוני שכיח במיוחד בקשישים (יובש עור הקשור לגיל, מעל גיל 60), בחולי אטופיק דרמטיטיס, בחולי כליה כרוניים ובחולים המטולוגיים. בנוסף, תרופות רבות עלולות לגרום לגרד כגורם יאטרוגני.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 6): גרד כרוני (chronic pruritus): גישה מדורגת: שלב 1: שימון, TCS/TCI. שלב 2: אנטיהיסטמינים (פחות יעילים בגרד לא-היסטמינרגי), Gabapentin/Pregabalin לגרד נוירופתי. שלב 3: Dupilumab (Dupixent): יעיל בגרד אטופי ובפרוריגו נודולריס (FDA-approved). Nemolizumab (anti-IL-31): הפחתה משמעותית בגרד (טרם זמין בישראל). Naltrexone: 50 מ"ג/יום לגרד כולסטטי ואורמי. Sertraline: 25-50 מ"ג/יום כנוגד-גרד.
אבחנה מבדלת:
•גרב (Scabies): גרד לילי חמור, מעורבות בני משפחה, burrows
•Uremic Pruritus: אס"כ כרונית, יובש עור מפושט
•Cholestatic Pruritus: צהבת, פרמטרים כבדיים חריגים
•Polycythemia Vera: גרד אקווגני, מיוחד לאחר מקלחת
•Psychogenic Pruritus: ללא ממצאים, קשר למצוקה נפשית
אנמנזה
פניה בשל גרד מפושט המתקיים מעל 6 שבועות, ללא הופעת תפרחת ראשונית בעור.
הופעה ומהלך: מהלך כרוני, גרד מחמיר בשעות הלילה ולאחר מקלחת חמה.
תסמינים מקומיים: גרד מפושט, פגיעה באיכות השינה, ללא פריחה ראשונית.
טריגרים והקשרים: שינוי בתרופות (מעכבי ACE, אספירין, NSAIDs, אופייטים), שינוי בתכשירי רחצה.
תסמינים מערכתיים: הזעות לילה, ירידה במשקל, חום (שלילת ממאירות), עייפות.
חשיפה: מחלות רקע ידועות בכליות, כבד, בלוטת התריס, סכרת, חשיפה לחומרים חדשים.
בירור קודם: בדיקות דם קודמות.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי קודם.
בדיקה
עור יבש (קסרוזיס) מפושט עם סימני גרד משני (אקסקוריאציות, ליכניפיקציה, prurigo nodularis). ללא תפרחת ראשונית. ללא לימפדנופתיה. ללא הפטוספלנומגליה.
סיכום
מתאים ל-Pruritus / Xerosis.
הוסבר כי נדרש בירור מעבדתי לשלילת גורמים מערכתיים, וכי שימון העור הוא חלק מרכזי בטיפול.
המלצות
בירור
-בירור מעבדתי מומלץ: ספירת דם ושקיעה, תפקודי כבד, בילירובין, HbA1c, אלקטרוליטים (סידן, מגנזיום), TSH, ברזל, פריטין, ויטמין B12, חומצה פולית.
-סרולוגיות: HBV, HCV, HIV. אימונוגלובולין IgE. אלקטרופורזיס חלבונים. אנטי-טרנסגלוטמינאז (Anti-tTG + IgA). פורפירינים בשתן 24 שעות.
-לפי חשד קליני: Anti-mitochondrial Ab (שלילת PBC בגרד כולסטטי), Tryptase, צילום חזה.
-גרד כרוני לא מוסבר מעל 6 חודשים: CT חזה/בטן/אגן.
טיפול
-שלב ראשון - חומרי לחות: שמן רחצה כגון קרם XeraCalm A.D (Avene) או Balneum Hermal. מניעת רחצה ממושכת בחמים. קרם גוף כגון XeraCalm A.D (Avene) או Cetomacrogol פעמיים ביום ליובש ולהרגעת הגרד.
-שלב שני - טיפול מקומי אנטי-דלקתי: קרם Betamethasone valerate (Neriderm) 0.1% פעם ביום למשך 1-2 שבועות לאזורי גרד פעילים. לאזורים רגישים (פנים, קפלים): קרם Tacrolimus (Protopic) 0.1% פעמיים ביום.
-שלב שלישי - טיפול מערכתי: Gabapentin במינון 300-1200 מ"ג ליום (במיוחד בגרד נוירופתי), או Pregabalin במינון 75-300 מ"ג ליום.
-שלב רביעי - תכשירים ביולוגיים: Dupilumab (דופיקסנט, Dupixent) מאושר לפרוריגו נודולריס. פוטותרפיה מסוג NB-UVB במקרים מפושטים שלא מגיבים לטיפול מקומי.
-אנטיהיסטמינים סיסטמיים: תרופת Bilastine (Bilaxten) פומי במינון 20 מ"ג, עד 4 טבליות ביום (על קיבה ריקה, שעה לפני אוכל). תרופת Doxepin פומי במינון 10-25 מ"ג בלילה (אנטיהיסטמין עם פעילות נוגדת גרד, מועיל במיוחד לגרד ליליים).
מעקב
-מעקב בעוד חודש להערכת תגובה לטיפול ותוצאות בירור.
מרשם
-Topical XERACALM / BALNEUM HERMAL Bath Oil - 1OP
-Topical XERACALM / CETOMACROGOL Crm x2/d - 1OP
-PO BILASTINE (Bilaxten) 20 mg up to x4/d on empty stomach - 1OP
-PO NALTREXONE 25-50 mg x1/d (cholestatic/uremic pruritus) - 1OP
-PO SERTRALINE 25-100 mg x1/d (cholestatic pruritus) - 1OP
-PO GABAPENTIN 300 mg x1/d at bedtime, titrate up to 1200 mg/d - 1OP
-SC DUPILUMAB (Dupixent) 300 mg once every 2 weeks - 1OP
-Topical NERIDERM (Betamethasone valerate) 0.1% cream x1/d for 1-2 weeks - 1OP
-Topical TACROLIMUS (Protopic) 0.1% Oint x2/d - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Weisshaar E, Szepietowski JC, Dalgard FJ et al. European S2k Guideline on Chronic Pruritus. Acta Derm Venereol. 2019. DOI: 10.2340/00015555-3164. PMID: 30931482
- Butler DC, Berger T, Elmariah S et al. Chronic Pruritus: A Review. JAMA. 2024. DOI: 10.1001/jama.2024.4899. PMID: 38809527
- Pruritus. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 6.. . 2024
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il