הקדמה
גרד (Pruritus) הוא התלונה השכיחה ביותר בדרמטולוגיה ומהווה את הסיבה לכ-30% מהפניות לרופא עור. גרד כרוני (המוגדר כגרד הנמשך מעל 6 שבועות) פוגע משמעותית באיכות החיים, בשינה ובמצב הנפשי. חלוקה מעשית מבחינה בין גרד עם פריחה ראשונית (דרמטולוגי) לבין גרד ללא פריחה ראשונית (סיסטמי, נוירופתי או פסיכוגני), כאשר האחרון מחייב חקירה מכוונת.
חקירת גרד גנרלי ללא פריחה ראשונית
אטיולוגיות עיקריות
| קטגוריה | סיבות נפוצות | בדיקות |
|---|---|---|
| כבדית | Primary Biliary Cholangitis, Hepatitis C, Cholestasis | LFTs, GGT, ALP, Bile Acids, Anti-mitochondrial Ab, HCV serology |
| כלייתית | Uremic pruritus (CKD stage 4-5) | Creatinine, BUN, eGFR |
| המטולוגית | Polycythemia Vera, Iron Deficiency, Lymphoma (Hodgkin) | CBC, Ferritin, Iron, LDH, Peripheral smear |
| אנדוקרינית | Hyperthyroidism, Hypothyroidism, DM | TSH, FT4, HbA1c, Fasting glucose |
| זיהומית | HIV, Parasites | HIV serology, Stool exam |
| תרופתית | Opioids, ACEi, Statins, Hydrochlorothiazide | הערכת רשימת תרופות |
| נוירופתית | Notalgia Paresthetica, Brachioradial Pruritus, MS | MRI cervical/thoracic spine |
| פסיכוגנית | Depression, Anxiety, OCD | הערכה פסיכיאטרית |
אלגוריתם חקירה
- אנמנזה מפורטת: משך, מיקום, דפוס יממתי (כולסטטי - לילי), החמרות, תרופות חדשות, ירידה במשקל
- בדיקה גופנית: חיפוש סימני מחלה ראשונית, לימפאדנופתיה, הפטוספלנומגליה, xerosis
- מעבדה בסיסית: CBC+diff, Chemistry, LFTs, TSH, Ferritin, LDH, Glucose, Creatinine
- מעבדה מורחבת (לפי קליניקה): HIV, HCV, ANA, chest X-ray, CT
- ביופסיה: רק אם יש שינויים עוריים ראשוניים שאינם ברורים
> פרל קליני: Aquagenic pruritus (גרד לאחר מגע עם מים) הוא סימן אופייני ל-Polycythemia Vera ומצריך בדיקת CBC מיידית. עד 70% מחולי PV סובלים מ-aquagenic pruritus, ולעתים הוא הסימן המציג הראשון.
Prurigo Nodularis (PN)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
PN היא מחלה כרונית ומגרדת ביותר המאופיינת בנודולים (גושים) קרטוטיים סימטריים על הגפיים. שכיחות מוגברת בנשים ובבעלי עור כהה. הפתוגנזה כוללת:
- Neural sensitization: עלייה ב-nerve fibers אפידרמליים (substance P, CGRP, NGF)
- Itch-scratch cycle: מעגל קסמים של גרד-חיכוך-עיבוי-גרד
- Th2 immune dysregulation: עלייה ב-IL-4, IL-13, IL-31 ("itch cytokine")
- Neuroimmune interaction: crosstalk בין nerve fibers ל-immune cells
תמונה קלינית
- נודולים קרטוטיים בקוטר 0.5-3 ס"מ, firm, חומים עד חומים-כהים
- סימטריים, על משטחי הextensor של הגפיים
- Butterfly sign: sparing של אזור ה-upper back המרכזי (יד לא מגיעה)
- גרד עז - NRS scores גבוהים (7-10/10)
- PIH נלווית, במיוחד בעור כהה
טיפול
| קו | טיפול | עדות |
|---|---|---|
| ראשון - מקומי | Clobetasol 0.05% under occlusion, Triamcinolone IL injection, Calcipotriol + Betamethasone | בינונית |
| שני - סיסטמי קונבנציונלי | Gabapentin 900-3600mg/day, Pregabalin, Naltrexone 50mg/day | בינונית |
| שלישי - ביולוגי | Dupilumab 300mg q2w (FDA approved 2022 for PN) | גבוהה (LIBERTY-PN PRIME/PRIME2) |
| חדש | Nemolizumab (anti-IL-31RA, FDA approved 2024) | גבוהה (OLYMPIA trials) |
| נוסף | NBUVB phototherapy, Thalidomide (refractory), Cyclosporine | בינונית-נמוכה |
> פרל קליני: Dupilumab שינה את הפרדיגמה הטיפולית ב-PN. במחקרי LIBERTY-PN, 60% מהמטופלים השיגו שיפור של 4+ נקודות ב-NRS pruritus. Nemolizumab (anti-IL-31RA) הוא התרופה הראשונה שפותחה ספציפית ל-PN ואושרה ב-2024.
Notalgia Paresthetica
פתוגנזה
נוירופתיה חושית של ענפים דורסליים של T2-T6 spinal nerves. הסיבה העיקרית היא entrapment של העצבים בזמן מעברם דרך שריר ה-multifidus או שינויים ניווניים בעמוד השדרה התורקלי.
תמונה קלינית
- גרד מוגבל לאזור בין-שכפי חד-צדדי (unilateral infrascapular)
- היפרפיגמנטציה באזור הגרד (מחיכוך כרוני)
- תחושות נלוות: צריבה, דקירות, paresthesias
- Cough sign: שיעול ממושך מעורר גרד באזור (רגישות גבוהה)
- מהלך כרוני, שנים
אבחנה
- אבחנה קלינית על סמך מיקום אופייני ואנמנזה
- MRI עמוד שדרה תורקלי - שינויים ניווניים, disc disease (נמצא ב-60-70%)
- ביופסיה (אם נדרשת): amyloid deposits בדרמיס (secondary cutaneous amyloidosis מחיכוך כרוני)
טיפול
| גישה | טיפולים |
|---|---|
| מקומי | Capsaicin 0.025-0.1% cream (depletes Substance P), Lidocaine 5% patch, Menthol-based creams |
| סיסטמי | Gabapentin 300-1200mg/day, Pregabalin 75-150mg/day |
| פיזיקלי | TENS, פיזיותרפיה לעמוד שדרה תורקלי, NBUVB |
| התערבותי | Paravertebral nerve block, Botulinum toxin injections |
> פרל קליני: Capsaicin cream 0.025% היא טיפול יעיל מאוד אך דורשת מריחה 3-5 פעמים ביום במשך 2-4 שבועות עד להתחלת השפעה (depletion של Substance P). רבים מפסיקים מוקדם מדי. הכנה מנטלית של המטופל לתחושת צריבה ראשונית חיונית.
Brachioradial Pruritus (BRP)
פתוגנזה
גרד נוירופתי של האמה הלטרלית, קשור ל:
- נוירופתיה צווארית: compression של שורשי C5-C6 (disc herniation, spondylosis)
- חשיפה לשמש: UV damage לעצבים cutaneous סופיים (שכיח באקלים חם ושמשי)
- מנגנון דואלי: central (cervical) + peripheral (solar)
תמונה קלינית
- גרד עז באמה הדורסולטרלית (dermatome C5-C6)
- לרוב דו-צדדי (70%), אך אסימטרי
- עונתיות: החמרה בקיץ (UV exposure)
- שריטות, excoriations, לעתים prurigo nodules משניים
- Ice pack test: הנחת קרח על האזור מביאה להקלה מיידית (רגישות >80%)
אבחנה
- Ice pack test - פשוט, זמין, רגישות גבוהה
- MRI צווארי: שינויים ניווניים ב-C5-C6 (נמצאים ב-70-80% מהמטופלים)
- אבחנה מבדלת: Contact dermatitis, KP, Eczema, Scabies
טיפול
| קו | טיפול |
|---|---|
| ראשון | הגנה מפני שמש (שרוולים ארוכים, SPF), Capsaicin cream, Ice packs |
| שני | Gabapentin 300-1800mg/day, Pregabalin 150-300mg/day |
| שלישי | Amitriptyline 10-50mg HS, Cervical spine treatment (PT, epidural injections) |
| עונתי | NBUVB preseason (hardening) |
> פרל קליני: שאלה פשוטה - "האם קרח מרגיע את הגרד?" - היא כמעט אבחנתית ל-BRP. ה-Ice pack test חיובי ב->80% מהמקרים, בניגוד למצבים דלקתיים אחרים שבהם קרח אינו מביא הקלה משמעותית.
🇮🇱 שיקולים ייחודיים בישראל
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Yosipovitch G, Bernhard JD. Chronic pruritus. N Engl J Med 2013;368:1625-1634.
- 2Weisshaar E et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2019;99:469-506.
- 3Williams KA et al. Pathophysiology, diagnosis, and pharmacological treatment of prurigo nodularis. Expert Rev Clin Pharmacol 2021;14:67-77.
- 4Yosipovitch G et al. Dupilumab in patients with prurigo nodularis: two randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials (LIBERTY-PN PRIME and PRIME2). Lancet 2023;401:1015-1026.
- 5Kwatra SG et al. Nemolizumab in prurigo nodularis. N Engl J Med 2024;391:1209-1220.
- 6Howard M et al. Notalgia paresthetica: a review for dermatologists. Int J Dermatol 2018;57:388-392.
- 7Robbins BA et al. Brachioradial pruritus: a review. Dermatol Online J 2020;26:13030/qt3kd9s7g7.
- 8Wallengren J. Brachioradial pruritus: a recurrent solar dermopathy. J Am Acad Dermatol 1998;39:803-806.
- 9Pereira MP et al. Chronic nodular prurigo: clinical profile and burden. A European multi-centre study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:2373-2379.
- 10Stander S et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch (IFSI). Acta Derm Venereol 2007;87:291-294.